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周XX與某保險公司保險糾紛二審民事判決書

  • 2020年08月23日
  • 00:00
  • 來源:中國裁判文書網
  • 作者:

(2015)淮中商終字第00243號 保險糾紛 二審 民事 淮安市中級人民法院 2015-10-08

上訴人(原審被告)某保險公司,住所地漣水縣、二樓。
負責人朱亞林,該支公司經理。
委托代理人袁佳偉,該支公司職工。
被上訴人(原審原告)周XX,學生。
上訴人某保險公司(以下至判決主文前簡稱人壽財保漣水支公司)因與被上訴人周XX保險合同糾紛一案,不服江蘇省漣水縣人民法院2015年6月16日作出的(2015)漣商初字第00438號民事判決,向本院提起上訴。本院于2015年7月7日立案受理后,依法組成合議庭,于2015年8月26日公開開庭審理了本案。上訴人人壽財保漣水支公司委托代理人袁佳偉到庭參加訴訟。被上訴人周XX經本院合法傳喚無正當理由未到庭參加訴訟,本院依法缺席審理。本案現已審理終結。
周XX一審訴稱:2015年4月23日17時30分,馬壯志駕駛蘇HXXXXX號重型貨車,沿八漣線行駛至漣水一中門前,與朱成花駕駛的三輪車碰撞,后三輪車又碰到喻梅花駕駛的電動自行車,后乘坐周XX,致喻梅花、周XX受傷。經漣水縣公安局交巡警大隊事故認定:馬壯志負事故全部責任,喻梅花、周XX無責任。
周XX在人壽財保漣水支公司投保了學生、幼兒平安保險,事故發生在保險期限內,雙方就賠償相關事宜,未能達成一致意見,現訴至法院,請求判令:人壽財保漣水支公司給付保險金6982元并承擔案件訴訟費。
人壽財保漣水支公司一審辯稱:周XX投保的情況屬實,但其受傷是因為交通事故引起,且在事故中不承擔責任,所發生的損失已由全責方馬壯志全部承擔,學生、幼兒平安保險適用于補償原則,若周XX已得到賠償,則人壽財保漣水支公司不再承擔賠償責任。
原審法院經審理查明:周XX的父親周文龍在人壽財保漣水支公司投保了學生、幼兒平安保險,周XX是被保險人,保險期間自2014年9月1日零時起至2015年8月31日二十四時止。其中學生、幼兒平安保險附加學生、幼兒住院醫療保險金額為10000元,該保險條款約定:對被保險人所支出的合理必要的、且符合本保險單簽發地政府基本醫療保險管理規定可報銷的醫療費用,保險人每次扣除本保險合同中約定的免賠額后,在保險金額范圍內,按保險合同雙方約定的分檔給付比例給付醫療保險金。約定:人民幣1000元以下部分給付比例50%;人民幣1000元以上至5000元部分給付比例60%;人民幣5000元以上至10000元部分給付比例70%;人民幣10000元以上至30000元部分給付比例80%;人民幣30000元以上部分給付比例90%。學生、幼兒平安保險附加學生、幼兒意外傷害門診、急診醫療保險金額為1000元,給付比例為80%,該保險的保險責任條款第四條約定:本附加險適用醫療費用補償原則。若保險事故發生時,被保險人已從其他醫療保障制度或保險計劃(包括但不限于城鎮居民基本醫療保險、農村合作醫療保險、大病醫療保險、公費醫療、任何商業保險合同)獲得醫療費用補償,則被保險人不得就已經補償的費用再次向保險人申請門診或急診醫療保險金,保險人就剩余的屬于本保險單簽發地社會醫療保險報銷范圍的門診或急診醫療費用,每次扣除本合同中約定的免賠額后,在保險金額范圍內,按約定給付比例給付門診或急診醫療保險金。
2015年4月23日17時30分,馬壯志駕駛蘇HXXXXX號重型貨車,沿八漣線行駛至漣水一中門前,與朱成花騎的三輪車碰撞,后三輪車又碰到喻梅花駕駛的電動自行車,后乘坐周XX,致喻梅花、周XX受傷。經漣水縣公安局交巡警大隊事故認定:馬壯志負事故全部責任,喻梅花、周XX無責任。事故發生后,周XX在漣水縣人民醫院住院治療,門診花費263元,住院花費6719.97元。
一審庭審中,周XX同意按照分級累進比例給付住院醫療保險金,并變更訴訟請求要求人壽財保漣水支公司給付住院醫療費保險金是3403元,門診保險金額為170元,合計為3573元,但周XX認為沒有收到保險條款。人壽財保漣水支公司認為若按照正常案件理賠,數額與周XX主張的一致。
原審法院認為:周XX的家長作為投保人為被保險人周XX在人壽財保漣水支公司投保的“學生、幼兒平安保險”,不違反國家有關法律和行政法規的禁止性規定,屬有效合同。依法成立的合同,對當事人具有法律約束力。周XX作為被保險人享有保險金請求權。人壽財保漣水支公司對與周XX之間存在的投保關系不表異議,人壽財保漣水支公司應當依合同約定向周XX支付保險賠償金。周XX同意人壽財保漣水支公司按照分級累進比例給付住院醫療保險金,并要求人壽財保漣水支公司給付住院醫療費保險金是3403元,門診保險金額為170元,合計3573元,原審法院予以支持。一審庭審中,人壽財保漣水支公司稱其已通過學校向學生家長交付保險條款,但不能舉證證明其對相關責任免除條款向周XX作了明確提示和釋明。人壽財保漣水支公司辯稱的學生、幼兒平安保險適用于補償原則,若周XX已得到賠償,則人壽財保漣水支公司不再承擔賠償責任,因周XX已經獲得的賠償是交通事故肇事方所賠,并不是雙方保險合同約定的“被保險人從其他醫療保障制度或保險計劃(包括但不限于城鎮居民基本醫療保險、農村合作醫療保險、大病醫療保險、公費醫療、任何商業保險合同)獲得醫療費用補償”,且涉案保險是以被保險人身體遭受意外傷害需要治療為給付保險金的保險,屬于人身保險,而根據《中華人民共和國保險法》第四十六條規定,人身保險合同不適用損失補償原則,即使被保險人已從第三人即實施致害行為人處獲得賠償,其仍可以向保險人主張保險金,保險人不得以被保險人已經獲得賠償為由拒絕承擔保險賠償責任。因此,人壽財保漣水支公司辯解意見依據不足,原審法院不予采納。經調解未果,原審法院依據《中華人民共和國保險法》第十四條、第四十六條,《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條的規定,作出一審判決:人壽財保漣水支公司于一審判決生效后十日內給付周XX保險金3573元。如果未按該判決指定的期間履行給付金錢義務的,按《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。一審案件受理費減半收取25元,由人壽財保漣水支公司負擔。
人壽財保漣水支公司不服原審法院判決上訴稱:1、本案中雖被上訴人在上訴人處投保學生、幼兒平安保險,但根據保險條款第四條規定,附加險適用醫療費用補償原則。現被上訴人已從交通事故中得到全部賠償,且未損失分文,故被上訴人就醫療費要求賠償屬于不當得利;2、上訴人在學校已經投保了同類型的保險二次以上,故被上訴人主張上訴人未盡到明確告知義務的解釋,明顯不符合事實。綜上,請求二審依法改判,駁回被上訴人的訴訟請求。
被上訴人周XX無正當理由未答辯亦未提交書面答辯狀。
二審經審理,對一審查明的事實予以確認。
二審另查明,被上訴人在上訴人處投保學生、幼兒平安保險(主險)以及住院醫療保險、重大疾病保險以及意外傷害門診、急診醫療保險三種附加險,其中主險學生、幼兒平安保險的保險金額為1萬元,三種附加險中的住院醫療保險的保險金額為4萬元,重大疾病保險的保險金額為1萬元,意外傷害門診、急診醫療保險的保險金額為1萬元。上訴人主張交給被上訴人的“致家長的一封信”中附有主險和三種附加險的保險條款,其中只有意外傷害門診、急診醫療附加險的保險條款約定“適用醫療費用補償原則。若保險事故發生時,被保險人已從其他醫療保障制度或保險計劃(包括但不限于城鎮居民基本醫療保險、農村合作醫療保險、大病醫療保險、公費醫療、任何商業保險合同)獲得醫療費用補償,則被保險人不得就已經補償的費用再次向保險人申請門診或急診醫療保險金”。
二審歸納本案爭議焦點為:上訴人人壽財保漣水支公司應否向被上訴人周XX給付保險理賠款3573元(住院醫療附加險保險金3403元和意外傷害門診、急診醫療附加險保險金170元)。
本院認為,上訴人應向被上訴人給付保險理賠款3573元,具體理由如下:被上訴人所投保的學生、幼兒平安保險附加了住院醫療保險、重大疾病保險以及意外傷害門診、急診醫療保險三種附加險,被上訴人一審訴請3573元是由3403元的住院醫療費和170元的門診費組成,上訴人主張根據雙方保險合同約定“若保險事故發生時,被保險人已從其他醫療保證制度或保險計劃(包括但不限于城鎮居民基本醫療保險合同、農村合作醫療保險、大病醫療保險、公費醫療、任何商業保險)獲得醫療費用補償,則被保險人不得就已經補償的費用再次向保險人申請門診或急診醫療保險金”,即適用保險補償原則不應向被上訴人理賠,但該約定系意外傷害門診、急診醫療保險附加險中的約定,雙方在住院醫療保險附加險中并未約定,因此上訴人以此約定主張拒賠被上訴人一審訴請中的3403元住院醫療費,本院不予支持。對于被上訴人一審主張的170元門診費,雖雙方在意外傷害門診、急診醫療保險附加險中有上述約定,但上訴人二審庭審陳述只是將附有保險條款的告家長書交給學校,并無證據證明向投保人履行了明確說明義務,故對上訴人主張不應理賠被上訴人該170元門診費,本院不予支持。
綜上,上訴人人壽財保漣水支公司的上訴理由不能成立,其上訴請求,本院不予支持。原審判決正確,應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第(一)項的規定,判決如下:
駁回上訴,維持原判決。
二審案件受理費50元,由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長  陳加雷
審 判 員  吳書萍
代理審判員  劉 弘
二〇一五年十月八日
書 記 員  張 威

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