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（2015）三民終字第379號(hào) 合同糾紛 二審 民事 三明市中級(jí)人民法院 2015-06-16

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司。
負(fù)責(zé)人侯鵬，總經(jīng)理。
委托代理人陳詒團(tuán)，福建律慧律師事務(wù)所律師。
委托代理人鄭麗萍，福建律慧律師事務(wù)所實(shí)習(xí)律師。
被上訴人（原審原告）高XX，女，漢族，中國(guó)聯(lián)通三明市分公司職員。
委托代理人陳紹淦，系高XX丈夫，漢族，中國(guó)聯(lián)通三明市分公司職員。
上訴人因與被上訴人高XX保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服三明市梅列區(qū)人民法院（2015）梅民初字第164號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開(kāi)開(kāi)庭審理了本案。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人陳詒團(tuán)、被上訴人高XX及其委托代理人陳紹淦到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審查明，1、2013年9月17日，高XX作為被保險(xiǎn)人為其所有的閩GXXX51號(hào)小型轎車(chē)向某保險(xiǎn)公司投保《機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)》保障內(nèi)容包含醫(yī)療費(fèi)用賠償限額10000元；《“直通車(chē)”機(jī)動(dòng)車(chē)保險(xiǎn)》，保障內(nèi)容包含第三者責(zé)任保險(xiǎn)（保險(xiǎn)金額為300000元）。二份保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期限均為自2013年10月15日零時(shí)至2014年10月14日二十四時(shí)止，高XX按約交納了保險(xiǎn)費(fèi)。2、2014年9月15日上午八點(diǎn)二十五分左右，高XX駕駛車(chē)號(hào)為閩GXXX51的小型轎車(chē)在三明市氣象局路口處發(fā)生事故，造成路人陳燕安股骨骨折，經(jīng)交警對(duì)事故的責(zé)任劃分，認(rèn)定高XX負(fù)本起事故全部責(zé)任。為此，高XX共支付傷者陳燕安搶救及住院費(fèi)用31886.59元。3、2014年12月28日，福建新時(shí)代司法鑒定所出具一份《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》一份，鑒定意見(jiàn)：傷者陳燕安醫(yī)療費(fèi)中不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)賠償范圍的金額為7392.94元。4、事故發(fā)生后，某保險(xiǎn)公司已向高XX支付保險(xiǎn)理賠款10000元。為此，高XX訴至原審法院請(qǐng)求判令某保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)理賠21886.59元。
原審認(rèn)為，高XX、某保險(xiǎn)公司之間存在保險(xiǎn)合同關(guān)系的事實(shí)清楚，證據(jù)充分，足以認(rèn)定。鑒于合理、必要的醫(yī)療費(fèi)支出是醫(yī)院實(shí)施正當(dāng)醫(yī)療措施（為了傷者的生命健康）而產(chǎn)生的費(fèi)用，而涉訟保險(xiǎn)條款約定非醫(yī)保用藥不屬于保險(xiǎn)理賠范圍抹殺了非醫(yī)保用藥在搶救、治療傷者過(guò)程中的功效，從而否定使用該類(lèi)藥物的必要性和合理性。作為格式條款，涉訟保險(xiǎn)條款存在免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的情形，故不發(fā)生法律效力，某保險(xiǎn)公司理應(yīng)在《機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)》的醫(yī)療費(fèi)用賠償限額范圍內(nèi)，以及在《“直通車(chē)”機(jī)動(dòng)車(chē)保險(xiǎn)》第三者責(zé)任保險(xiǎn)范圍內(nèi)對(duì)傷者因交通事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)損失予以賠償。故對(duì)高XX請(qǐng)求判令某保險(xiǎn)公司賠償高XX因道路交通事故支付傷者住院治療費(fèi)及搶救費(fèi)21886.59元的訴訟請(qǐng)求，于法有據(jù)，予以支持。據(jù)此，原審法院依照《中華人民共和國(guó)合同法》第八條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十九條之規(guī)定，判決：某保險(xiǎn)公司應(yīng)于判決生效后十日內(nèi)賠償高XX因道路交通事故支付的醫(yī)療費(fèi)用21886.59元。如果某保險(xiǎn)公司未按判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)597元，因適用簡(jiǎn)易程序?qū)徖恚瑴p半收取299元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
宣判后，上訴人某保險(xiǎn)公司不服，向本院提起上訴稱(chēng)，1、《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款》第二十七條規(guī)定，保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額，該保險(xiǎn)條款作為保險(xiǎn)合同的組成部分，沒(méi)有無(wú)效情形，應(yīng)為有效條款。2、某保險(xiǎn)公司已盡到對(duì)免責(zé)條款的提示說(shuō)明義務(wù)。3、一審在審理該案時(shí)混淆了保險(xiǎn)合同糾紛與侵權(quán)糾紛。請(qǐng)求，1、將該案發(fā)回重審或者在查明案件事實(shí)的基礎(chǔ)上依法改判。2、訴訟費(fèi)由高XX負(fù)擔(dān)。
被上訴人高XX辯稱(chēng)，1、涉訴保險(xiǎn)合同條款為格式條款，且加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任，應(yīng)認(rèn)定為無(wú)效條款。2、某保險(xiǎn)公司在這一年度對(duì)高XX進(jìn)行招保時(shí)，高XX在投保的過(guò)程中未簽署過(guò)保險(xiǎn)協(xié)議，協(xié)議上的簽名均由他人代簽，某保險(xiǎn)公司沒(méi)能有效的盡到對(duì)投保人做好合同條款提示、說(shuō)明義務(wù)。3、非醫(yī)保用藥費(fèi)用的鑒定結(jié)果只能說(shuō)明在搶救、治療的過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)治療的需要使用了這些藥物，并不能作為不予賠償?shù)囊罁?jù)。綜上，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求缺乏事實(shí)和法律依據(jù)，請(qǐng)求二審駁回上訴，維持原判。
案經(jīng)審理，雙方當(dāng)事人對(duì)原審判決認(rèn)定的事實(shí)均無(wú)異，本院予以確認(rèn)。
二審中，雙方當(dāng)事人爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于：涉案“非醫(yī)保用藥不賠”條款是否有效。對(duì)此，本院根據(jù)雙方當(dāng)事人陳述和舉證、質(zhì)證情況，作如下綜合分析與認(rèn)定：
上訴人某保險(xiǎn)公司及其委托代理人主張，1、高XX、某保險(xiǎn)公司之間的關(guān)系是保險(xiǎn)合同關(guān)系，并非侵權(quán)關(guān)系。某保險(xiǎn)公司與高XX簽訂的是商業(yè)保險(xiǎn)合同，適用保險(xiǎn)法和合同法。非醫(yī)保用藥這一部分不在合同賠付責(zé)任范圍，即非醫(yī)保用藥不在保險(xiǎn)范圍內(nèi)。2、某保險(xiǎn)公司提供的《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》高XX沒(méi)有異議，足以證明高XX主張的醫(yī)療費(fèi)中含有7392.94元的非醫(yī)保用藥，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定非醫(yī)保用藥不理賠，該部分費(fèi)用不屬于理賠范圍。3、非醫(yī)保用藥不理賠不是免責(zé)條款，而是屬于理賠計(jì)算條款，且從合同文字上看某保險(xiǎn)公司已盡到了提示說(shuō)明義務(wù)，無(wú)需再進(jìn)行說(shuō)明，不存在此條款無(wú)效問(wèn)題。
被上訴人高XX及其委托代理人主張，1、交通事故所產(chǎn)生的傷者的醫(yī)療費(fèi)數(shù)額的確定應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病例和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。2、某保險(xiǎn)公司認(rèn)為高XX支付傷者治療期間的非醫(yī)保費(fèi)用不應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)公司賠償，但未就非醫(yī)保用藥對(duì)傷者治療的必要性和合理性提出異議。區(qū)分合理、必要的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)以醫(yī)院是否以傷者的生命健康而實(shí)施正當(dāng)醫(yī)療措施所產(chǎn)生的費(fèi)用而衡定，凡是在醫(yī)療過(guò)程中，以治療傷者為目的所發(fā)生的必須費(fèi)用，均應(yīng)在保險(xiǎn)公司理賠范圍之內(nèi)，而不能將醫(yī)療費(fèi)用的賠償范圍限定在醫(yī)保用藥范圍。3、涉訴保險(xiǎn)合同條款為格式條款，且加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任，應(yīng)認(rèn)定為無(wú)效條款。根據(jù)2003年5月20日中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)關(guān)于《機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)條款》的性質(zhì)等有關(guān)問(wèn)題的批復(fù)規(guī)定“僅僅采用將保險(xiǎn)條款送交投保人閱讀的方式，不構(gòu)成對(duì)說(shuō)明義務(wù)的履行。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險(xiǎn)合同簽訂的具體情況，采用適當(dāng)、充分的方式明確提示投保人，盡量使其明確合同中責(zé)任免除條款的內(nèi)容，確保投保人的利益不受損害。保險(xiǎn)公司的行為是否構(gòu)成了對(duì)說(shuō)明義務(wù)的履行，由司法機(jī)關(guān)或仲裁機(jī)構(gòu)依法認(rèn)定。”保險(xiǎn)人僅以簽訂投保聲明的形式不足以使得投保人明確其內(nèi)容，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第四十條規(guī)定“提供格式條款一方免除其責(zé)任、加重對(duì)方責(zé)任、排除對(duì)方主要權(quán)利的，該條款無(wú)效”。因此，保險(xiǎn)合同上的條款屬于保險(xiǎn)公司免除其自身責(zé)任或加重對(duì)方責(zé)任的格式條款，應(yīng)認(rèn)定為無(wú)效條款。同時(shí)，某保險(xiǎn)公司在這一年度對(duì)高XX進(jìn)行招保時(shí)，高XX在投保的過(guò)程中未簽署過(guò)保險(xiǎn)協(xié)議，協(xié)議上的簽名均由他人代簽。可見(jiàn)某保險(xiǎn)公司沒(méi)能有效的盡到對(duì)投保人做好合同條款提示、說(shuō)明義務(wù)。4、非醫(yī)保費(fèi)用的鑒定結(jié)果只能說(shuō)明在搶救、治療的過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)治療的需要使用了這些藥物，并不能作為不予賠償?shù)囊罁?jù)。某保險(xiǎn)公司除非有足夠的證據(jù)證明該非醫(yī)保用藥明顯不屬于搶救或治療過(guò)程中必須使用的藥品，或者對(duì)該非醫(yī)保用藥的使用與搶救或治療沒(méi)有明顯的聯(lián)系，否則某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)此非醫(yī)保用藥費(fèi)用賠付責(zé)任。
本院認(rèn)為，“非醫(yī)保用藥不賠”條款是指保險(xiǎn)合同中約定保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人超出醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)范圍外的醫(yī)療費(fèi)用不予賠付的條款。由于“非醫(yī)保用藥不賠”條款實(shí)際上減輕了保險(xiǎn)人的賠付責(zé)任，屬于廣義的免責(zé)條款，且交通事故受害人及被保險(xiǎn)人對(duì)于用藥并無(wú)選擇決定權(quán)，故保險(xiǎn)人對(duì)該條款負(fù)有明確說(shuō)明義務(wù)；保險(xiǎn)人某保險(xiǎn)公司未提供證據(jù)證明其對(duì)“非醫(yī)保用藥不賠”條款履行了明確說(shuō)明義務(wù)，該條款無(wú)效。保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人支付的醫(yī)保范圍外的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)用承擔(dān)賠付責(zé)任，故涉案的非醫(yī)保用藥應(yīng)視為在保險(xiǎn)范圍內(nèi)，原審作出某保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)非醫(yī)保用藥的認(rèn)定，并無(wú)不妥。
綜上所述，本院認(rèn)為，原審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，所作處理并無(wú)不當(dāng)。某保險(xiǎn)公司的上訴主張不能成立，本院不予支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)50元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。一審案件受理費(fèi)，按照一審判決執(zhí)行。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　　沈小放
審　判　員　　遲建文
代理審判員　　徐　娟
二〇一五年六月十六日
書(shū)　記　員　　許　薇