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（2015）三民終字第379號 合同糾紛 二審 民事 三明市中級人民法院 2015-06-16

上訴人（原審被告）某保險公司。
負責人侯鵬，總經理。
委托代理人陳詒團，福建律慧律師事務所律師。
委托代理人鄭麗萍，福建律慧律師事務所實習律師。
被上訴人（原審原告）高XX，女，漢族，中國聯通三明市分公司職員。
委托代理人陳紹淦，系高XX丈夫，漢族，中國聯通三明市分公司職員。
上訴人因與被上訴人高XX保險合同糾紛一案，不服三明市梅列區人民法院（2015）梅民初字第164號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人陳詒團、被上訴人高XX及其委托代理人陳紹淦到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審查明，1、2013年9月17日，高XX作為被保險人為其所有的閩GXXX51號小型轎車向某保險公司投保《機動車交通事故責任強制保險》保障內容包含醫療費用賠償限額10000元；《“直通車”機動車保險》，保障內容包含第三者責任保險（保險金額為300000元）。二份保險合同的保險期限均為自2013年10月15日零時至2014年10月14日二十四時止，高XX按約交納了保險費。2、2014年9月15日上午八點二十五分左右，高XX駕駛車號為閩GXXX51的小型轎車在三明市氣象局路口處發生事故，造成路人陳燕安股骨骨折，經交警對事故的責任劃分，認定高XX負本起事故全部責任。為此，高XX共支付傷者陳燕安搶救及住院費用31886.59元。3、2014年12月28日，福建新時代司法鑒定所出具一份《司法鑒定意見書》一份，鑒定意見：傷者陳燕安醫療費中不屬于醫療保險賠償范圍的金額為7392.94元。4、事故發生后，某保險公司已向高XX支付保險理賠款10000元。為此，高XX訴至原審法院請求判令某保險公司保險理賠21886.59元。
原審認為，高XX、某保險公司之間存在保險合同關系的事實清楚，證據充分，足以認定。鑒于合理、必要的醫療費支出是醫院實施正當醫療措施（為了傷者的生命健康）而產生的費用，而涉訟保險條款約定非醫保用藥不屬于保險理賠范圍抹殺了非醫保用藥在搶救、治療傷者過程中的功效，從而否定使用該類藥物的必要性和合理性。作為格式條款，涉訟保險條款存在免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的情形，故不發生法律效力，某保險公司理應在《機動車交通事故責任強制保險》的醫療費用賠償限額范圍內，以及在《“直通車”機動車保險》第三者責任保險范圍內對傷者因交通事故所產生的醫療費損失予以賠償。故對高XX請求判令某保險公司賠償高XX因道路交通事故支付傷者住院治療費及搶救費21886.59元的訴訟請求，于法有據，予以支持。據此，原審法院依照《中華人民共和國合同法》第八條，《中華人民共和國保險法》第十九條之規定，判決：某保險公司應于判決生效后十日內賠償高XX因道路交通事故支付的醫療費用21886.59元。如果某保險公司未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費597元，因適用簡易程序審理，減半收取299元，由某保險公司負擔。
宣判后，上訴人某保險公司不服，向本院提起上訴稱，1、《中國人民財產保險股份有限公司機動車第三者責任保險條款》第二十七條規定，保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額，該保險條款作為保險合同的組成部分，沒有無效情形，應為有效條款。2、某保險公司已盡到對免責條款的提示說明義務。3、一審在審理該案時混淆了保險合同糾紛與侵權糾紛。請求，1、將該案發回重審或者在查明案件事實的基礎上依法改判。2、訴訟費由高XX負擔。
被上訴人高XX辯稱，1、涉訴保險合同條款為格式條款，且加重投保人、被保險人責任，應認定為無效條款。2、某保險公司在這一年度對高XX進行招保時，高XX在投保的過程中未簽署過保險協議，協議上的簽名均由他人代簽，某保險公司沒能有效的盡到對投保人做好合同條款提示、說明義務。3、非醫保用藥費用的鑒定結果只能說明在搶救、治療的過程中，醫療機構根據治療的需要使用了這些藥物，并不能作為不予賠償的依據。綜上，某保險公司的上訴請求缺乏事實和法律依據，請求二審駁回上訴，維持原判。
案經審理，雙方當事人對原審判決認定的事實均無異，本院予以確認。
二審中，雙方當事人爭議的焦點在于：涉案“非醫保用藥不賠”條款是否有效。對此，本院根據雙方當事人陳述和舉證、質證情況，作如下綜合分析與認定：
上訴人某保險公司及其委托代理人主張，1、高XX、某保險公司之間的關系是保險合同關系，并非侵權關系。某保險公司與高XX簽訂的是商業保險合同，適用保險法和合同法。非醫保用藥這一部分不在合同賠付責任范圍，即非醫保用藥不在保險范圍內。2、某保險公司提供的《司法鑒定意見書》高XX沒有異議，足以證明高XX主張的醫療費中含有7392.94元的非醫保用藥，根據保險合同約定非醫保用藥不理賠，該部分費用不屬于理賠范圍。3、非醫保用藥不理賠不是免責條款，而是屬于理賠計算條款，且從合同文字上看某保險公司已盡到了提示說明義務，無需再進行說明，不存在此條款無效問題。
被上訴人高XX及其委托代理人主張，1、交通事故所產生的傷者的醫療費數額的確定應根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病例和診斷證明等相關證據確定。2、某保險公司認為高XX支付傷者治療期間的非醫保費用不應當由保險公司賠償，但未就非醫保用藥對傷者治療的必要性和合理性提出異議。區分合理、必要的標準應當以醫院是否以傷者的生命健康而實施正當醫療措施所產生的費用而衡定，凡是在醫療過程中，以治療傷者為目的所發生的必須費用，均應在保險公司理賠范圍之內，而不能將醫療費用的賠償范圍限定在醫保用藥范圍。3、涉訴保險合同條款為格式條款，且加重投保人、被保險人責任，應認定為無效條款。根據2003年5月20日中國保險監督管理委員會關于《機動車輛保險條款》的性質等有關問題的批復規定“僅僅采用將保險條款送交投保人閱讀的方式，不構成對說明義務的履行。保險公司應當根據保險合同簽訂的具體情況，采用適當、充分的方式明確提示投保人，盡量使其明確合同中責任免除條款的內容，確保投保人的利益不受損害。保險公司的行為是否構成了對說明義務的履行，由司法機關或仲裁機構依法認定。”保險人僅以簽訂投保聲明的形式不足以使得投保人明確其內容，根據《中華人民共和國合同法》第四十條規定“提供格式條款一方免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權利的，該條款無效”。因此，保險合同上的條款屬于保險公司免除其自身責任或加重對方責任的格式條款，應認定為無效條款。同時，某保險公司在這一年度對高XX進行招保時，高XX在投保的過程中未簽署過保險協議，協議上的簽名均由他人代簽。可見某保險公司沒能有效的盡到對投保人做好合同條款提示、說明義務。4、非醫保費用的鑒定結果只能說明在搶救、治療的過程中，醫療機構根據治療的需要使用了這些藥物，并不能作為不予賠償的依據。某保險公司除非有足夠的證據證明該非醫保用藥明顯不屬于搶救或治療過程中必須使用的藥品，或者對該非醫保用藥的使用與搶救或治療沒有明顯的聯系，否則某保險公司應當承擔此非醫保用藥費用賠付責任。
本院認為，“非醫保用藥不賠”條款是指保險合同中約定保險人對被保險人超出醫保標準范圍外的醫療費用不予賠付的條款。由于“非醫保用藥不賠”條款實際上減輕了保險人的賠付責任，屬于廣義的免責條款，且交通事故受害人及被保險人對于用藥并無選擇決定權，故保險人對該條款負有明確說明義務；保險人某保險公司未提供證據證明其對“非醫保用藥不賠”條款履行了明確說明義務，該條款無效。保險人對被保險人支付的醫保范圍外的醫療費應用承擔賠付責任，故涉案的非醫保用藥應視為在保險范圍內，原審作出某保險公司應承擔非醫保用藥的認定，并無不妥。
綜上所述，本院認為，原審認定事實清楚，適用法律正確，所作處理并無不當。某保險公司的上訴主張不能成立，本院不予支持。據此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費50元，由上訴人某保險公司負擔。一審案件受理費，按照一審判決執行。
本判決為終審判決。
審　判　長　　沈小放
審　判　員　　遲建文
代理審判員　　徐　娟
二〇一五年六月十六日
書　記　員　　許　薇