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（2015）益法民二終字第164號 合同糾紛 二審 民事 益陽市中級人民法院 2015-09-11

上訴人（一審被告）某保險公司。
負責人羅惠輝，該公司經理。
委托代理人曹純玉，中國人民財產保險股份有限公司益陽分公司員工，系一般代理。
被上訴人（一審被告）蔡XX。
委托代理人盧偉群，湖南金劍律師事務所律師，系一般代理。
蔡XX訴保險合同糾紛一案，南縣人民法院于2015年3月26日受理后，于2015年6月15日作出（2015）南法民二初字第116號民事判決。某保險公司不服，提出上訴。本院受理后，依法組成合議庭，于2015年8月25日對本案進行了公開審理，某保險公司代理人曹純玉，蔡XX及其代理人盧偉群到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
南縣人民法院認定，2012年4月24日，蔡XX在某保險公司投保了機動車駕駛人員意外傷害定額保險一份，保險期為一年。2013年3月27日11時許，蔣心云駕駛桂CXXX26重型倉柵式貨車行駛至南洲鎮清水堰地段時，與前方行進的由蔡XX駕駛的09H1328號盤式拖拉機及相向行駛的由唐興君駕駛的鄂DXXX86號小型客車相撞，蔡XX受（右脛腓骨折等）重傷。蔡XX的傷勢經醫院4個月的治療，花費醫療費用68083.78元。2014年3月24日，益陽金衛司法鑒定中心認定蔡XX損傷程度為九級傷殘。蔡XX為此要求某保險公司支付意外傷害殘疾保險金6400元及意外醫療費用補助保險金8000元。某保險公司認為蔡XX應比照保險單中《機動車駕駛人員意外傷害保險條款（2009版）》的標準（以下簡稱2009版標準）作傷殘鑒定（據此標準，蔡XX將不構成傷殘），而蔡XX的醫療費已在另案中獲得賠償，南縣保險公司為此未同意蔡XX的申請，雙方釀成糾紛。庭審中，蔡XX主張買保險時，保險人員只提供了保單，并未附格式條款，故保險人提供的保險條款對投保人不產生效力。某保險公司則提出保險合同是在幾年前簽訂的，現在不能確定是否已就相關條款作了明確說明。另查明，蔡XX的醫療費已在另案中獲得相應賠償。
南縣人民法院認為，蔡XX與某保險公司之間建立的保險合同關系合法有效，雙方均應履行合同義務。蔡XX在交通意外事故中受傷致九級殘，符合保險單約定給付殘疾保險金的情形。機動車駕駛人員意外傷害保險屬于人身保險范圍，蔡XX在另案中獲得的賠償不影響其向保險人獲得保險金，某保險公司拒絕支付意外傷害醫療保險金的抗辨理由，因無法律依據而不能成立。該院依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款，《中華人民共和國保險法》第十七條、第十九條、第四十六條、第九十五條第一款（一）項之規定判決：由某保險公司于判決生效后10日內向蔡XX支付殘疾保險金6400元（40000×80%×20%）和意外醫療保險金8000元（40000×20%），共計14400元。減半收取的案件受理費80元，由某保險公司負擔。
某保險公司上訴稱，蔡XX的傷殘是按道路交通事故傷殘鑒定標準做出的傷殘等級，而本案是保險合同關系，其傷殘應按《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的標準進行鑒定，故一審判令支付6400元殘疾保險金錯誤。根據《機動車駕駛人員意外傷害保險條款（2009版）》關于“被保險人通過任何途徑所獲得的醫療費用補償金額總和以其實際支出的醫療費用余額為限”的規定，蔡XX的醫療費用已得到賠償的情況下，某保險公司不應再承擔給付義務。某保險公司為此請求撤銷一審判決，依法改判。
蔡XX答辯稱，其傷殘在作出鑒定后，某保險公司在一審中并未申請重新鑒定，且上訴人所適用的（2009版）條款已由保監會于2013年發文廢止，故一審法院作出的認定和判決正確。關于醫療補助金，因本案是合同糾紛，應按雙方在合同中約定的內容處理。一審判決正確，應予維持。
雙方當事人在二審中均未提供新的證據。
二審查明的案件事實與一審相同。
本院認為，蔡XX向某保險公司購買意外傷害保險后，在保險期限內發生身體致殘的交通事故意外傷害，蔡XX據此向某保險公司提出賠償請求，其請求有事實和法律依據，某保險公司應該履行賠付義務。某保險公司以（2009版）的標準所提蔡XX不構成傷殘的上訴理由，因與蔡XX右脛腓骨雙骨折的客觀事實不符，且（2009版）標準已被相關部門廢止而不能成立，本院不予支持。對于意外醫療費用補助保險金的問題，雖然蔡XX的交通事故醫療費用在另案中已得到相應賠償，但因蔡XX與某保險公司之間有賠償給付的約定，某保險公司對此負有支付保險金的義務；某保險公司以蔡XX的醫療費用在另案中已得到賠償為由所提其在本案中不應再予賠償的上訴理由，因與蔡XX購買保險的目的性相悖而不能成立，本院不予采信。
綜上所述，某保險公司的上訴理由均不能成立，本院不予支持。一審法院認定事實清楚，判處正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費160元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　孟令球
審判員　　陳洪祥
審判員　　周佑明
二〇一五年九月十一日
書記員　　曹義軍