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（2019）黔05民終6708號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 畢節市中級人民法院 2019-12-23

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：貴州省畢節市七星關區，統一社會信用代碼：91520500K36414XXXX。
負責人：農X，該公司總經理。
委托訴訟代理人：朱XX，系貴州本芳律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：張XX，男，漢族，住貴州省畢節市七星關區。
委托訴訟代理人：陸X、安X（實習），系貴州黔信（畢節）律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人張XX意外傷害保險合同糾紛一案，不服貴州省畢節市七星關區人民法院（2019）黔0502民初9356號民事判決，向本院提出上訴。本院于2019年11月28日立案后，依法組成合議庭進行了審理，本案現已審理終結。
上訴人上訴請求：撤銷一審判決，改判上訴人不承擔醫療費11900元的賠償責任。
事實和理由：一審法院判決上訴人承擔11900元醫療費賠償責任，屬認定和適用法律錯誤。被上訴人在上訴人處購買的醫療保險屬于醫療費用補償型，其醫療費獲賠不應當超出實際發生的醫療費用金額。一審判決上訴人重復賠償錯誤，導致被上訴人因保險而獲取不當利益，違背了保險的原理。根據中國保監會《健康保險管理辦法》第四條規定：“醫療保險按照保險金的給付性質分為費用補償型醫療費保險和定額給付型醫療保險。費用補償型醫療保險是指，根據被保險人實際發生的醫療費用支出，按照約定的標準確定保險金數額的醫療保險。定額給付型醫療保險是指，按照約定的數額給付保險金的醫療保險。費用補償型醫療保險的給付金額不得超過被保險人實際發生的醫療費用金額”，費用補償型醫療保險應遵循補償原則。一審法院的（2019）黔0502民初9355號民事判決已經判決上訴人承擔被上訴人醫療費22465.83元的賠償責任，故，本案中不應當重復計算。
被上訴人未答辯。
原審原告向一審法院起訴請求：一、依法判令被告在人身意外傷害保險責任限額內賠償原告意外醫療費用12,000.00元；二、訴訟費由被告負擔。
一審法院認定事實：2018年4月6日，原告在被告處投保人身意外傷害保險（保險單號：ＰＥＡＡ201852240119Ｚ03121），個人保險單載明：投保人張XX，保險期限：2018年4月17日00時至2019年4月16日24時，保險項目：1，意外身故、殘疾給付，每人保險限額為120000.00元，意外傷害保險條款；2，意外醫療費用補償（給付比例是80%，每次事故門、急診限額是500.00元，每次事故免賠額100.00元），每人保險金額12000.00元，附加意外傷害醫療保險條款（2009版）。2019年3月23日9時50分許，原告駕駛貴Ｆ×××××號重型載貨汽車從七星關區沿方向行駛至吊藍河煤場時，因操作不當造成貴Ｆ×××××號重型載貨汽車側翻，導致貴Ｆ×××××號重型載貨汽車、路坎受損、原告受傷的交通事故。畢節市公安局七星關分局交通警察大隊對該交通事故作出第522429420190000092號《道路交通事故認定書》，認定原告違反《中華人民共和國道路交通安全法》第三十八條的規定，應負此次事故的全部責任。原告受傷后，被送到畢節市中醫院住院治療，經該院診斷：1、前臂橈神經損傷（右），2、前臂正中神經損傷（右），3、肩部挫傷（全身多處軟組織損傷）。原告住院105天，花去醫療費22465.83元（住院費用20824.93元，門診費用1640.90元）。原告在一審法院（2019）黔0502民初9355號案件中對上述醫療費用也主張被告賠付。
一審法院認為，綜合訴、辯主張，本案雙方當事人爭議的焦點主要是，被告的醫藥費在兩個保險中分別主張，超過實際產生部分是否應予以支持。對雙方爭議的焦點，根據《中華人民共和國保險法》第二條規定：“人身保險是指以人的生命或身體為保險標的，當被保險人在保險期限內發生死亡、傷殘、疾病等事故時，由保險人給付保險金的保險……。”第十條：“保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協議……”的規定，原、被告雙方簽訂了保險合同，內容不違反法律、行政法規的強制性規定，系合法有效的合同，雙方均應按合同約定履行義務。保險事故發生在保險期限內，被告應按合同約定履行義務。對被告主張原告在另一案件中主張醫療費，屬重復賠償，對被告的該主張，因本案屬于人身保險，保險人補償的不是被保險人的生命和身體，而是保險事故所失去的經濟利益，這種經濟利益雖很難準確估計，但可以補償。投保人與保險人簽訂保險合時，通過約定保險金額的方式來確定補償標準。根據《中華人民共和國保險法》第四十六條的規定，人身保險不適用損失補償原則。況且，原告在不同的險種分別主張權利，不屬于重復賠償，故被告應依合同約定履行保險義務。因此，原告在人身意外傷害險要求保險人賠償其醫療費的訴訟請求，一審法院應予以支持；被告主張屬于重復賠償的抗辯理由，一審法院不予以支持。被告應在人身意外傷害險限額內賠償原告醫療費用，根據雙方簽訂的人身意外傷害保險約定：意外醫療費用補償，每人保險金額12,000.00元。原告造成的醫療費用為22,465.83元（住院費用20,824.93元，門診費用1,640.90元）。其中住院費用20,824.93元，按80%計算為16,659.94元，已超過12,000.00元，每次事故免賠額100.00元，所以，被告應賠償原告人身意外險醫療費用11,900.00元（12,000.00元-100.00元=11,900.00元），原告訴訟請求超過部分，一審法院不予以支持。對訴訟費，因造成此事故的原因系原告張XX違反《中華人民共和國道路交通安全法》第三十八條的規定，故訴訟費應由原告自行負擔。
綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第二條，第十條、第四十六條，《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條，《中華人民共和國道路交通安全法》第三十八條的規定，判決如下：
一、被告某保險公司在本判決發生法律效力之日起十日內在原告張XX投保的人身意外傷害保險限額內補償原告張XX人身意外醫療費用11,900.00元；
二、駁回原告張XX的其他訴訟請求。
案件受理費50.00元，由原告張XX負擔。
二審中，雙方當事人均未提交新證據。本院對一審查明的事實予以確認。
二審爭議的焦點：涉案人身保險是否適用“損失補償原則”，上訴人應否基于涉案人身意外保險賠償被上訴人人身意外醫療費用11,900.00元。
本院認為，被上訴人在上訴人處投保人身意外傷害保險，在保險期間，被上訴人因交通事故入院產生醫療費用，上訴人以被上訴人因交通事故的車輛商業險已獲得醫療費用的賠償為由拒絕賠償人身意外傷害保險金。根據《中華人民共和國保險法》第四十六條“被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利。但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償”規定，我國保險法明確限制保險人行使代位追償權，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償。而且，我國保險法對人身保險并無重復投保的限制。因此，“損失補償原則”不適用于人身保險，當然也不適用于本案中屬于人身保險的意外傷害保險。據此，本案人身意外險可獲得重復賠償，上訴人以被上訴人主張的醫療費已獲賠償為由拒絕支付本案人身意外傷害保險金的抗辯理由不能成立，本院不予采納。一審判決上訴人基于涉案人身意外保險賠償被上訴人人身意外醫療費用11,900.00元依法有據，本院予以維持。
綜上所述，上訴人的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第(一)項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費100元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　李　可
審判員　張　晶
審判員　唐　琳
二〇一九年十二月二十三日
書記員　邱詩韻