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（2019）渝01民終10676號 保險糾紛 二審 民事 重慶市第一中級人民法院 2020-01-10

上訴人（原審被告）：某保險公司，營業場所重慶市江北區-8層，統一社會信用代碼91500000765914XXXX。
負責人：胡XX，該分公司總經理。
委托訴訟代理人：張XX，重慶盛全律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：盧XX，男，漢族，住貴州省甕安縣。
委托訴訟代理人：劉XX，重慶尚澤律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人盧XX保險糾紛一案，不服重慶市江北區人民法院（2019）渝0105民初14089號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年12月3日立案后，依法組成合議庭，于2019年12月25日進行了調查審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人張XX與被上訴人盧XX的委托訴訟代理人劉XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.撤銷原判，依法改判其不承擔責任；2.由盧XX承擔本案上訴費。事實和理由：1.一審已查明盧XX系朋友介紹并接受劉永剛的管理，并非投保人招聘，未與投保人簽訂勞動合同，庭審中也未提供工資發放等關鍵證據，因此盧XX與投保人并非法律規定的勞動關系，一審法院隨意擴大對勞動關系的解釋導致法律適用錯誤，且投保人即便承擔責任，也應適用《最高人民法院關于審理工傷保險行政案件若干問題的規定》的相關規定承擔用工主體責任，而用工單位在承擔責任后有追償權，可見法律并不認可用工單位與該受傷職工的勞動關系；2.根據案涉保險合同約定，被保險人應系與投保人建立合法勞動關系并在約定的施工現場作業或管理的人員，而盧XX并未與投保人建立合法的勞動關系，也非經保險人同意的其他人員，不能作為本案保險合同的被保險人，無權請求保險金。
盧XX辯稱，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
盧XX向一審法院起訴請求：請求判令某保險公司賠付保險金230265.5元[其中意外醫療保險金26498.2元（包含醫療費19498.2元和后續醫療費7000元），意外傷殘保險金203767.3元（包含護理費27天×120元/天=3240元、住院伙食補助費27天×60元/天=1620元、殘疾賠償金32193元/年×20年×20%=128772元、鑒定費800元、交通費2000元、營養費27天×60元/天=1620元、被撫養人生活費22759元/年×26年×20%÷2=59173.4元）]。
一審法院認定事實：2017年1月20日，貴州橋梁集團向某保險公司第三中心支公司投保大地建筑施工人員團體保險，載明工程名稱重慶南兩高速公路總包部NL2標段工程，工程地址重慶南川石溪鄉；條款名稱《意外傷害保險條款》，保險責任意外傷害，每人保額80萬元；條款名稱《意外醫療保險條款》，保險責任意外醫療，每人保額8萬元；保險期間自2017年1月21日0時起至2021年7月19日24時止等。
《意外傷害保險條款》主要載明：年齡在十六至六十周歲之間（含），與本合同載明的工程項目施工單位建立合法勞動關系，并在施工現場正常從事工作和勞動的管理和作業人員，以及經保險人同意的其他人員，可作為本合同的被保險人；意外傷殘保險金受益人，除本合同另有約定外，本合同的意外傷殘保險金的受益人為被保險人本人；被保險人保險期間內在本合同載明的工程項目施工現場從事管理和作業過程中遭受意外，或者在相應生活區域內遭受意外，并因此而身故或者傷殘的，保險人按下列約定承擔保險責任：（二）意外傷殘保險責任，被保險人自遭受該意外之日起一百八十日內以該意外為直接、完全原因而導致《人身保險傷殘評定標準及代碼》中所列傷殘之一的，保險人按《人身保險傷殘評定標準及代碼》中與該項傷殘對應的給付比例和該被保險人的意外傷害保險金額的乘積給付意外傷殘保險金……人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%；保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應當以書面形式提交下列證明和資料，保險金申請人因特殊原因不能提供下列證明和資料的，應當提供其他合法、有效的證明和資料，保險金申請人未能提供有關證明和資料，導致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任：保險金給付申請書……投保人出具的相應被保險人人事證明或者聘用合同證明、保險人認可的機構（包括公安部門）出具的意外事故證明、建筑安全主管部門出具的事故證明文件等。
《意外醫療保險條款》主要載明：在保險期間內，被保險人在主險合同載明的工程項目施工現場從事管理和作業過程中或在相應生活區域內每次遭遇意外，并在保險人指定或者認可的醫療機構治療由該意外引致的傷害，由此發生符合當地城鎮職工基本醫療保險規定的支付范圍和標準的、醫學必要的醫療費用……除本附加合同另有約定外，保險人按“（每次意外合理醫療費用-人民幣100元）×80%”給付意外醫療保險金；醫療費用補償原則，被保險人因每次遭受意外而接受治療發生醫療費用，保險人針對其給付的保險金以該次意外合理醫療費用扣除被保險人已從社會基本醫療保險、公費醫療、互助保險、除本保險外的其他商業保險、公益慈善機構、第三方責任人等獲得的補償后的余額為上限。
2018年3月15日，盧XX因右手拇指骨折進入重慶市南川區人民醫院住院治療，至同年4月11日出院，花費醫療費19498.20元。同年7月5日，重慶市南川區人力資源和社會保障局作出《認定工傷決定書》，載明用人（工）單位貴州橋梁集團；經調查核實，2018年3月15日16：40左右，盧XX在貴州橋梁集團承建的重慶南兩高速公路總包部NL2標段工程中加工鋼筋過程，當盧XX在用行車吊運鋼筋時，被掉落的鋼筋砸傷右手，傷后送南川區人民醫院檢查治療，被該院診斷為右手拇指近節指骨開放性粉碎性骨折、右手拇指遠節指骨粉碎性骨折；盧XX同志于2018年3月15日受到的傷害，符合《工傷保險條例》第十四條（一）項之規定，屬于工傷認定范圍，現予以認定為工傷。同年12月18日，盧XX以貴州橋梁集團為被申請人就工傷保險待遇向重慶市南川區勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁。2019年1月15日，該委作出《仲裁裁決書》，載明經審理查明，2018年3月15日16時40分許，申請人在被申請人承建的南兩高速NL2標段石溪鎮上項目部3號鋼筋加工場加工鋼筋時受傷，項目部安排車將申請人送人南川區人民醫院治療……被申請人未為申請人繳納工傷保險，申請人是由朋友介紹去被申請人處上班，受劉永剛管理，工資由被申請人通過打卡方式支付等；裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪期工資、護理費、住院伙食補助費、鑒定費、交通費等共計162032元。2019年5月5日，重慶市南川司法鑒定所出具《法醫臨床鑒定意見書》，載明委托單位/人為貴州橋梁集團重慶南兩高速公路總包部NL2標段項目經理部、盧XX，鑒定意見為盧XX右手拇指之損傷屬9級傷殘。
盧XX向某保險公司申請理賠未果，遂訴至該院。
審理中，該院根據盧XX申請，向其委托訴訟代理人劉XX簽發《律師調查令》，向貴州橋梁建設集團重慶南兩高速公路總包部NL2標段項目經理部調取勞動合同及工資表。盧XX陳述因項目部表示已將相關材料交給包工頭劉永亮，而劉永亮表示已遺失而無法提供，故未能調取。
某保險公司根據盧XX提供的費用明細清單對醫療費用進行了審核，并向該院提交《醫療費用審核說明表》，載明醫療費發生金額19498.2元、剔減金額5225.47元、核定金額14272.73元。并陳述，根據保險條款約定的計算方式，意外醫療保險金應按（核定金額-100元）×80%計算。
庭審中，盧XX認為保險條款中關于保險申請人未能提供相關證明材料，保險人不承擔給付保險金責任的相關約定無效。雖然其無法提供勞動合同、工資表等證明材料，但其本案舉示的仲裁裁決書等證據足以證明其在貴州橋梁集團投保工地做工及受傷的事實。其認可某保險公司主張的醫療費核定金額，亦認可某保險公司主張的意外傷殘保險金和意外醫療保險金的計算方式。其住院產生的醫療費是在住院時由其自行交納了5000元，其余部分系包工頭劉永亮在出院辦理結算時向醫院支付，系墊付，雙方未就醫療費最終由誰承擔達成協議，其將在獲得本案保險金后歸還劉永亮其墊付的醫療費。
庭審中，某保險公司還陳述某保險公司第三中心支公司系其下設領取營業執照的分支機構，重慶市主城區的保險理賠均由分公司進行處理。
關于貴州橋梁集團投保時雙方對被保險人或受益人范圍有無明確約定的問題，某保險公司陳述，投保時并未明確約定，因工地上工人流動性大，未提供名單，其是根據事故發生后投保人提供勞動合同和工資表來確定被保險人。
一審法院認為，雙方對貴州橋梁集團投保事實、保險金的計算方式和金額并無爭議，爭議焦點在于：1.盧XX是否具有被保險人身份以及保險事故是否發生；2.意外醫療保險金是否因被保險人已從第三方獲得賠償而應減免。分別評述如下：
一、盧XX是否具有被保險人身份以及保險事故是否發生的問題。根據《意外傷害保險條款》約定，被保險人應當是與施工單位建立勞動關系，并在施工現場正常從事工作和勞動的管理和作業人員。實踐中，建筑施工企業轉包分包現象較為普遍，項目工地上做工的農民工往往由包工頭招用，很難與建筑施工企業直接建立嚴格法律意義上的勞動關系。司法實踐中，為保障農民工權益，已將用工主體責任歸入了勞動關系項下的工傷賠償范疇。同時基于公平原則，《意外傷害保險條款》中的“勞動關系”應作廣義理解，被保險人應當包括在投保人承建的相應工程項目工地提供勞動或勞務，與投保人建立勞動關系或用工關系的人員。某保險公司在庭審中亦陳述，因工地上工人流動性大，在投保時并未明確約定被保險人，能夠印證被保險人不僅包括與施工單位建立勞動關系的相對穩定的管理人員，也包括提供勞務的流動性較大的施工人員。
《意外傷害保險條款》載明了申請給付保險金時應提供的書面證明材料，包括人事證明或聘用合同、事故證明材料等，同時也約定“保險金申請人因特殊原因不能提供下列證明和資料的，應當提供其他合法、有效的證明和資料”，并非嚴格限定于某保險公司主張的勞動合同、工資表和意外事故證明材料。本案中，盧XX的委托訴訟代理人持該院出具的《律師調查令》到貴州橋梁集團項目部調取勞動合同未果，但其舉示的《認定工傷決定書》認定了貴州橋梁集團為用人（工）單位，調查核實了盧XX在工地做工受傷的事實，并將盧XX受傷認定為工傷；《仲裁裁決書》亦查明盧XX在貴州橋梁集團項目工地做工受傷的事實，認定盧XX為勞動者，裁決貴州橋梁集團支付工傷保險待遇；《司法鑒定意見書》系受貴州橋梁集團項目經理部和盧XX共同委托出具，上述證據足以證明盧XX在貴州橋梁集團投保的承接工程項目工地做工并受傷的事實。
綜上，該院認定，盧XX具有被保險人身份，保險事故真實發生，某保險公司應承擔保險責任。意外傷害保險金額為80萬元，根據保險條款及雙方認可的計算方式，傷殘程度第九級對應的給付比例為20%，故盧XX應獲得意外傷害保險金16萬元（80萬元×20%）。
二、意外醫療保險金是否應減免的問題。根據《意外醫療保險條款》約定的醫療費用補償原則，保險人針對其給付的保險金以該次意外合理醫療費用扣除被保險人已從社會基本醫療保險、公費醫療、互助保險、除本保險外的其他商業保險、公益慈善機構、第三方責任人等獲得的補償后的余額為上限。本案中，盧XX受傷住院產生的醫療費，雖然其陳述部分由案外人向醫院支付，但其同時也陳述案外人系墊付，其與案外人并未就醫療費由誰承擔達成協議，不能認定其已從案外人處獲得補償；盧XX獲得的工傷保險待遇亦不包含醫療費；某保險公司未舉證證明盧XX已從其他第三方獲得補償的事實及金額，故不應適用上述補償原則。根據《意外醫療保險條款》及雙方認可的計算方式，盧XX應獲得的意外醫療保險金為11338.18元（核定金額14272.73元-100元）×80%。
綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第六十條，《中華人民共和國保險法》第十一條、第十四條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條之規定，遂判決：一、某保險公司于本判決生效之日起十日內支付盧XX意外傷殘保險金16萬元；二、某保險公司于本判決生效之日起十日內支付盧XX意外醫療保險金11338.18元；三、駁回盧XX的其他訴訟請求。
二審中，當事人均未向本院提交新證據。
本院二審查明的法律事實與一審查明的一致。
經當事人確認，本案二審的爭議焦點為：盧XX是否系案涉保險合同的被保險人。本院認為，首先，根據盧XX舉示的《認定工傷決定書》《仲裁裁決書》等證據，可以認定盧XX與案涉保險合同的投保人存在合法的勞動關系，結合《意外傷害保險條款》的約定，可以認定盧XX是案涉保險合同的被保險人。其次，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條規定，當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實，應當提供證據加以證明，但法律另有規定的除外。在作出判決前，當事人未能提供證據或者證據不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責任的當事人承擔不利的后果。本案中，某保險公司抗辯盧XX與投保人未建立合法勞動關系故否認盧XX系案涉保險合同的被保險人，根據前述規定，應當由某保險公司對其抗辯事實承擔相應舉證責任。審理中，某保險公司并未舉示充分的證據來證明其主張或推翻前述盧XX所舉示證據的效力，根據前述規定，應當由其承擔舉證不能的不利后果。據此，本院依法認定盧XX系案涉保險合同的被保險人。某保險公司關于盧XX并非案涉保險合同被保險人的意見與在案證據相悖且無事實依據，不能成立，不予采納。
綜上所述，某保險公司的上訴理由，不能成立，不予支持；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費4648.98元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　彭海波
審判員　張　薇
審判員　余彥龍
二〇二〇年一月十日
法官助理　謝威利
書記員　李明霞