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（2018）黑0206民初1532號 人身保險合同糾紛 一審 民事 齊齊哈爾市富拉爾基區人民法院 2019-12-18

原告:吳XX，身份證號碼230206199501152022，女，1995
年1月15日出生，達斡爾族，無職業，住齊齊哈爾市富拉爾基區。
委托訴訟代理人:宋XX，黑龍江百發律師事務所律師。
被告某保險公司，住所
地北京市東城區朝陽門北大街17號。
負責人：郭XX，總經理。
委托訴訟代理人:張XX，北京市逢時律師事務所律師。
原告吳XX與被告人身保險合同糾紛一案，本院于2019年7月12日受理后，依法組成合議庭，由審判員王誼蘭擔任審判長，由人民陪審員程佩、于春波參加評議，于2019年10月11日公開開庭進行了審理。原告吳XX委托訴訟代理人宋XX，被告某保險公司委托訴訟代理人張XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告吳XX訴稱，吳XX于2018年7月24日在被告某保險公司購買了一份人身意外保險，保險責任范圍包括“意外身故/傷殘保險金20萬元、意外醫療費用補償2萬元、意外住院津貼50.00元/天”，保險期限自2018年7月24日零時起至2019年7月24日24時止。2018年8月2日，吳XX因發生交通事故導致意外受傷，被送往阿榮旗人民醫院接受治療，被診斷為“半月板損傷”，于2018年8月23日出院，住院治療21天。后經法院委托齊齊哈爾和平醫院司法鑒定中心對吳XX的傷殘等級進行鑒定，吳XX被評定為傷殘十級。事故發生后，吳XX曾向某保險公司申請保險理賠，某保險公司僅同意賠付住院津貼，其他費用拒絕賠付。某保險公司在其提供的保險合同中并沒有明確標記出何種傷情構成何等級傷殘，及賠付比例，違反了保險合同中約定的保險義務，侵害了吳XX的合法權益。故訴至法院，要求某保險公司向吳XX支付人身意外殘疾保險金20萬元，意外住院津貼1050.00元，意外傷害醫療保險金5114.94元，合計人民幣206164.94元（在庭審中，吳XX將人身意外殘疾保險金20萬元的主張變更為6萬元，變更后合計主張金額為人民幣66164.94元）。
被告某保險公司辯稱，原告吳XX訴狀所述事實和理由中關于投保訂立合同及相關保險條款內容的陳述是不屬實的。某保險公司不認可其訴訟請求，請法院予以駁回。理由如下：一、2018年7月23日是由鄂靖作為投保人，在專業網絡的保險APP上進行的投保從而與某保險公司訂立的保險合同，保險合同的保障范圍是意外身故、殘疾給付保險限額為20萬元，意外醫療費補償保險限額為2萬元，意外住院津貼每次免賠5天，每份每日給付標準是50元，保險限額是18000.00元.鄂靖作為投保人是通過水滴保APP進行的投保，在投保過程中選擇了70元的保費和相應的保障范圍。在投保的界面中非常清楚的體現，需要投保人對于其自然情況以及被保險人的職業身份等要予以確認，特別是保險條款多次出現在投保界面中，并且需要投保人專門點擊保險條款的閱讀和知曉后，才能夠完成投保行為，也就是說如果投保人對于保險條款和責任免除等相關內容不進行閱讀和點擊同意的情況下，是無法進行訂立保險合同的。二、在投保界面中所確定的保險條款，約定了意外傷害保險的保險責任范圍，其中殘疾保障責任是2.1.2條，該條款中明確約定了在保險期間內被保險人遭受意外傷害，并自傷害發生之日起180天內，因該意外傷害造成本保險合同所附人身保險傷殘評定標準所列的傷殘程度之一的，保險人按評定標準所對應的傷殘等級及給付比例的保險金額，給付殘疾保險金。同時在條款中也附加了人身保險殘疾評定標準，在該標準的說明中，明確約定了傷殘程度劃分為1-10級，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例位10%，每級相差10%。也就是說本案中吳XX意外受傷應當首先確定其意外傷害是否構成條款中的人身保險傷殘評定標準規定的殘疾，如果構成，則以保額20萬元與其殘疾程度相乘，才能得出保險金給付的相應金額。三、吳XX的傷殘經過某保險公司比對，并不符合人身保險傷殘評定標準中的傷殘程度，因此不能啟動保險理賠。四、吳XX主張賠償的住院津貼，在此之前某保險公司已經向其支付了800元，計算的標準是其住院21天減去5天的免賠乘以50元，并且也已實際支付了該筆款項，因此其該主張是沒有事實依據的。五、關于醫療保險金，按照保險合同條款的約定，該醫療保險金應是在保險事故發生后，門診治療的以15天為限，保險期滿后仍需治療的是以90天為限，并且是以票據實報實銷。吳XX在前期提出賠償時并沒有提供相應的票據，因此某保險公司不予賠償。六、吳XX只是作為保險合同的被保險人，實際的投保人并不是吳XX。在訂立合同中，投保人在專業保險網絡投保中對于保險責任范圍以及責任免除等都是予以確認的，相應的條款內容也是加粗加黑的，因此該保險條款符合保險法及其司法解釋二第十一條、第十二條、第十三條規定的，是合法有效的。
庭審中，原告吳XX提供了以下證據：
1.診斷書、住院病案、住院費用清單、醫療費票據復印件，欲證明吳XX因意外受傷住院治療天數、傷情、實際花費情況。因為吳XX的傷是一起交通事故造成的，所以在起訴交通事故時將醫療費票據原件提交給審理該交通事故案件的內蒙古阿榮旗人民法院了，當時交給某保險公司的是醫療費票據復印件。
被告某保險公司的質證意見：對診斷書和住院病案的真實性沒有異議，但吳XX的傷情并不構成保險條款約定中的傷殘等級。吳XX未將醫療費票據復印件交給某保險公司。吳XX已將原件交到了交通事故糾紛案件中，并且也得到了相應的賠償，在本案中再要求賠償，是不當得利的行為。
2.司法鑒定意見書，欲證明吳XX因交通事故導致意外受傷，被鑒定為傷殘十級。
被告某保險公司的質證意見：對證據的真實性及證明問題均有異議。一、該鑒定不是現在受訴人民法院委托的，與本案糾紛是沒有關聯的；二、該鑒定的鑒定方式、鑒定單位的選擇與本案的某保險公司沒有任何關聯，也剝奪了某保險公司選擇鑒定單位參與鑒定的權利，這是不符合司法鑒定的有關規定的；三、該鑒定第一頁中所引用的住院病案是原始證據之一，但是病案所表述的是其左膝關節外側半月板損傷，從這一點看，該鑒定結論得出的是按照標準喪失了25%以上的功能，與其傷情表述嚴重不符，所以不認可該鑒定；四、關于吳XX是否構成保險合同約定的傷殘程度，應當按照保險條款中約定的人身保險傷殘評定標準來確定，而不是以鑒定書中的鑒定標準作為依據。
3.內蒙古阿榮旗人民法院民事判決書一份，欲證明吳XX于2018年8月2日因交通事故導致意外受傷，該案經阿榮旗人民法院審理后作出的判決已生效。吳XX的傷殘是經該法院委托有鑒定資質的鑒定機構所進行的鑒定，鑒定結論程序合法，具有法律效力。
被告某保險公司的質證意見：對該判決書的真實性沒有異議，對證明問題有異議。一、這是一個交通事故糾紛的賠償案件，這個賠償是根據侵權責任法和道路交通安全法的規定所應承擔的賠償責任，而本案糾紛解決的是保險合同糾紛，這是兩個不同性質的法律關系，所以該生效判決所確定的傷殘等級與本案無關。
4.電子保險單一份，欲證明吳XX在某保險公司投保意外險一份，意外發生在保險期限內。
被告某保險公司的質證意見：對證據的真實性沒有異議，但該保險合同是案外人鄂靖通過水滴保投保訂立的，不是吳XX投保的。
被告某保險公司提供了以下證據：
1.涉案保險投保材料及電子保險單各一份，欲證明吳XX保險合同的訂立是通過水滴保網絡進行的，同時在投保過程中相應的保險條款約定了理賠的流程、投保須知、以及人身保險傷殘評定的依據等內容，所以這個保險條款投保人在投保時就已經知曉。
原告吳XX的質證意見：對證據的真實性沒有異議，但該投保流程不是本案吳XX的投保流程，無法證實與本案有關聯性，也確認不了與吳XX的投保流程相同。一、某保險公司提供的該投保流程中關于保險條款并不是以彈出式體現的，根據保險法的規定，保險公司作為保險條款的格式制定人，其在向投保人或被保險人出示保險條款應以主動方式出示，但根據該流程查看保險條款時，是投保人或被保險人以被動方式履行的，不符合法律規定，不應視為其在保險合同簽訂中已向投保人或被保險人履行了出示保險條款的義務；二、根據保險法及其司法解釋的規定，保險合同的免責條款應以特殊方式或特殊符號、特殊字體的形式在保險條款中體現，但根據某保險公司提供的證據可以很直觀的看到保險條款中的責任免除、比例賠付、評定標準等免責條款，并未采取法律中規定的特殊形式予以體現，不符合司法解釋中關于提示或解釋說明的規定，故該免責條款中的內容對被保險人或投保人不應產生法律效力；三、某保險公司對于其已向投保人或被保險人履行提示或解釋說明的義務，負有舉證責任，但該組證據無法認定其已經履行上述義務。
2.在投保操作過程中所顯示的保險條款三份（分別為中國財險公司意外傷害保險條款；中國財險附加意外傷害醫療保險B款條款；中國財險附加意外傷害住院津貼保險條款2009年版），欲證明根據意外傷害保險條款2.1.2條殘疾保險責任的約定（該條款內容為：在保險期間內被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發生之日起180日內因該意外傷害造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準》釋義見8.3所列傷殘程度之一的，保險人按《評定標準》所對應傷殘等級的給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。如第180日治療仍未結束的，按當日的身體情況進行傷殘評定，并據此給付殘疾保險金），傷殘的評定標準應當按照保險條款約定人身保險傷殘評定標準來予以認定，并且應根據評定標準所約定的比例進行賠付。關于附加意外傷害醫療保險B款條款中約定保險金的申請，需要提供醫療費用收據、明細清單、診斷證明及病案等。關于住院津貼應該按照醫療保險B款條款2.1條的約定（該條款內容為：對于被保險人因該意外傷害所支出的必要且合理的、符合本保險合同簽發地政府頒布的基本醫療保險報銷范圍的醫療費用，保險人在扣除社會醫療保險、公費醫療或任何第三方已經補償或給付部分以及本附加保險合同約定的免賠額后，對其余額按本附加保險合同約定的給付比例和門診急診限額給付意外醫療保險金），扣除相應的免賠日數。
原告吳XX的質證意見：對該條款的真實性沒有異議，意外傷害保險條款第2.1.2的規定，屬于保險法司法解釋中規定的比例賠付，屬于免責條款，該條款在免責條款中并未對字體進行加粗加黑，用以向投保人和被保險人提示，而是與保險條款中其他普通條款在內容和形式上完全一致，證明某保險公司對該免責條款未盡到提示義務。關于意外傷害醫療和住院津貼，根據法律規定，保險合同中約定了醫療保險，屬于補償性賠償的，應在保險合同中明確標注該費用為補償性費用，但根據其提供的條款，并未對藥費為補償性進行明顯標注，同樣對該條款也未進行字體加黑加粗等特殊形式進行提示，因此該條款對吳XX或投保人不產生法律效力。
3.住院津貼800.00元支付回單一份，欲證明已經給付吳XX800.00元住院津貼。
原告吳XX的質證意見：沒有異議，同意按照800.00元給付。
根據庭審質證及雙方當事人的當庭陳述，認定事實如下：
原告吳XX的丈夫鄂靖于2018年7月24日在互聯網上投保了被告某保險公司通過水滴保險商城APP銷售的“水滴綜合意外保險”，被保險人為吳XX，投保人為吳XX的丈夫鄂靖。該保險的保險合同為某保險公司提供的格式條款，并由投保人自行通過網絡激活，生成相應的電子保險單。在該保險的電子保險單中約定，保險期間自2018年7月24日零時起至2019年7月24日24時止，保險費為70.00元，保險金額包括意外身故、傷害殘疾保險金額20萬元，意外傷害醫療費用補償（給付比例100%，每次事故免賠額100.00元）保險金額2萬元，意外傷害住院津貼（每次免賠次數5.00天，每次最高給付津貼日數90.00日，每份每日津貼給付標準50.00元，總給付日數180.00日）保險金額18000.00元。并在電子保險單中注明意外身故、傷害殘疾保險金額20萬元適用中國財險公司意外傷害保險條款，意外傷害醫療費用補償保險金額2萬元適用中國財險附加意外傷害醫療保險（B款）條款，意外傷害住院津貼保險金額18000.00元適用中國財險附加意外傷害住院津貼保險條款（2009年版）。該三份保險條款內容未在該電子保險單中體現，是在激活保險單的網頁上所體現。
2018年8月2日，吳XX因發生交通事故導致受傷（該交通事故經內蒙古阿榮旗公安局交通警察大隊進行責任認定，認定吳XX不負事故責任），被送往內蒙古阿榮旗人民醫院住院治療21天，被診斷為“半月板損傷”，共計花費醫療費5114.94元。吳XX因其交通事故曾于2018年10月23日訴至蒙古自治區阿榮旗人民法院，要求肇事方及承保肇事方車輛的保險公司予以賠償，該法院在審理過程中，委托齊齊哈爾和平醫院司法鑒定中心對吳XX的傷殘等級等進行了鑒定，該鑒定中心于2018年11月23日作出司法鑒定意見書，其中就傷殘的鑒定意見為“被鑒定人吳XX評定為十級傷殘”。吳XX支付的醫療費5114.94元、傷殘賠償金等已由該法院于2018年12月3日作出的（2018）內0721民初3767號判決書，判決由承保肇事方車輛的保險公司予以賠償，該交通事故判決書已生效。吳XX在依據上述“水滴綜合意外保險”合同向某保險公司索賠時，某保險公司僅向吳XX賠付了住院津貼800.00元（在庭審中，吳XX同意按照800.00元給付），其他保險金以不符合保險條款約定為由拒賠。在庭審中，某保險公司稱在電子保險單中注明的意外身故、傷害殘疾保險金額20萬元適用的中國財險公司意外傷害保險條款（條款2.1.2條）中的《人身保險傷殘評定標準》，是全國保險行業協會和中國法醫協會聯合制定發布的行業標準，吳XX按照該傷殘評定標準，不構成傷殘。
本院認為，原告吳XX的丈夫鄂靖作為投保人在互聯網上投保了被告某保險公司通過水滴保險商城APP銷售的“水滴綜合意外保險”，并按要求自行進行激活，交納了保險費，生成了電子保險單，雙方之間成立了保險合同關系，該合同是雙方的真實意思表示，且不違反法律、行政法規的強制性規定，合法有效。吳XX作為該保險合同的被保險人，在保險期間內發生該保險合同約定的意外傷害時，享有保險金的請求權，某保險公司應按合同約定履行保險理賠義務。根據《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”的規定，及《最高人民法院關于適用＜中華人民共和國保險法＞若干問題的解釋（二）》第九條“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款’”的規定，某保險公司與吳XX的丈夫鄂靖所簽訂的保險合同中的保險條款系保險公司單方提供的格式條款，某保險公司作為提供格式條款的一方，應當對格式條款中免除或者限制其責任的內容，在合同訂立時采用足以引起對方注意的文字、符號、字體等特別標識，并按照對方的要求對該格式條款予以說明，從而使投保人或被保險人明確條款的真實概念、內容和法律后果。而本案所涉保險合同系在互聯網上操作訂立，相關格式條款等合同內容均是以網頁形式呈現，某保險公司僅憑在激活保險單的網頁上的約定和明示告知內容，不足以證明其盡到了說明義務，不能認定其履行了《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定的明確說明義務。故某保險公司意外傷害保險條款2.1.2條關于殘疾保險責任約定的殘疾保險金給付標準和附加意外傷害醫療保險B款條款2.1條關于醫療費給付標準的約定不產生效力，某保險公司關于按照該兩條款中約定的《人身保險傷殘評定標準》評定傷殘等級、約定的賠付比例給付殘疾保險金和約定的補償型醫療費賠付標準給付醫療費的主張，沒有事實和法律依據，本院不予支持。根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二十八條“一方當事人自行委托有關部門作出的鑒定結論，另一方當事人有證據足以反駁并申請重新鑒定的，人民法院應予準許”的規定，吳XX的傷殘等級是經內蒙古阿榮旗人民法院在另案訴訟中委托進行的司法鑒定，不是吳XX自行委托，而且某保險公司也未提供足以反駁的證據，故對該傷殘等級鑒定，本院予以采信。根據該傷殘等級鑒定，吳XX的傷殘等級為十級，依據公平原則，應比照身體健康遭受意外傷害造成的后果給付保險金。吳XX為農村戶籍，應當依照《《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規定的受害人為農村居民的殘疾賠償金的計算標準，黑龍江省2019年農村居民人均純收入為13804.00元，經計算其意外傷害殘疾賠償金額為27608.00元（13804.00元*20年*10%）。雖然吳XX提供的醫療費票據是復印件，但該醫療費有住院病案、住院費用清單、診斷書相佐證，并已經內蒙古阿榮旗人民法院判決所確認，因此，本院對其主張的醫療費的真實性，予以認可。本案保險系某保險公司銷售的個人綜合意外傷害保險，系人身保險性質，保險人對于每份保險承載的保險義務在保險限額內均具有承擔賠償責任的義務。因此，吳XX已在另案訴訟中得到的醫療費賠償不影響某保險公司在本案保險合同中對此費用賠償責任的承擔。本案保險合同保險金額為2萬元，每次事故免賠額100.00元，因此，某保險公司應當向吳XX賠付醫療費5014.94元。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第十九條，《最高人民法院關于適用＜中華人民共和國保險法＞若干問題的解釋（二）》第九條之規定，判決如下：
被告某保險公司賠償原告吳XX意外傷害殘疾保險金27608.00元，意外傷害醫療保險金5014.94元，合計人民幣32622.94元。
執行辦法：待本判決生效后立即執行。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費1454.12元，原告負擔838.55元，被告某保險公司負擔615.57。（此款已由原告預付，待執行時隨案件款一并執行）
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞
交上訴狀并按對方當事人的人數提出副本，上訴于齊齊哈爾市中級人民法院。
審　判　長　　王誼蘭
人民陪審員　　程　佩
人民陪審員　　于春波
二〇一九年十二月十八日
書　記　員　　王　歡