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（2019）寧04民終29號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 固原市中級(jí)人民法院 2019-01-23

上訴人（原審被告）：乙保險(xiǎn)公司。住所地：寧夏涇源縣。
負(fù)責(zé)人：白XX，系該支公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：孫X，寧夏泰思律師事務(wù)所律師。代理權(quán)限為特別授權(quán)。
被上訴人（原審原告）：禹XX，男，回族，涇源縣一中八年級(jí)學(xué)生，住寧夏涇源縣。
法定代理人：陳XX（系禹XX母親），住寧夏涇源縣。代理權(quán)限為特別授權(quán)。
委托訴訟代理人：丁XX，涇源縣法律援助中心法律服務(wù)工作者。
原審被告：甲保險(xiǎn)公司。住所地：寧夏銀川市金鳳區(qū)。
負(fù)責(zé)人：劉X，系該公司經(jīng)理。
上訴人因與被上訴人禹XX、原審被告甲保險(xiǎn)公司（以下人壽保險(xiǎn)寧夏分公司）意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服寧夏回族自治區(qū)涇源縣人民法院（2018）寧0424民初1128號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年1月8日立案后，依法組成合議庭，于2019年1月22日公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。上訴人乙保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人孫X,被上訴人禹XX的法定代理人陳XX及其委托訴訟代理人丁XX到庭參加訴訟。原審被告人壽保險(xiǎn)寧夏分公司經(jīng)本院傳票傳喚無(wú)正當(dāng)理由拒不到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已缺席審理終結(jié)。
乙保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1.撤銷原判，改判駁回禹XX的原審訴訟請(qǐng)求。2.本案一、二審訴訟費(fèi)用由禹XX負(fù)擔(dān)。事實(shí)與理由：禹XX2015年在校學(xué)習(xí)期間不慎吞入筆帽，2018年5月2日住院治療系既往病史，屬于保險(xiǎn)條款規(guī)定的責(zé)任免除情形，且乙保險(xiǎn)公司已經(jīng)盡到了提示說(shuō)明義務(wù)，不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
禹XX辯稱，禹XX病發(fā)在2018年5月，住院治療期間在保險(xiǎn)期限內(nèi)，不屬于既往病史。保險(xiǎn)是學(xué)校統(tǒng)一為學(xué)生購(gòu)買，該保險(xiǎn)在購(gòu)買過(guò)程中，禹XX只繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，取得了收費(fèi)發(fā)票，當(dāng)時(shí)未拿到保險(xiǎn)單，后來(lái)學(xué)校讓禹XX帶回一張保險(xiǎn)單，并沒(méi)有人對(duì)保險(xiǎn)單上的保險(xiǎn)條款進(jìn)行說(shuō)明。乙保險(xiǎn)公司的上訴理由沒(méi)有事實(shí)根據(jù)，也沒(méi)有證據(jù)支持。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
人壽保險(xiǎn)寧夏分公司述稱，禹XX的治療行為及醫(yī)療費(fèi)用支出未發(fā)生在人壽保險(xiǎn)寧夏分公司承保意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間內(nèi)，不構(gòu)成人壽保險(xiǎn)寧夏分公司的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，禹XX主張答辯人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任除無(wú)事實(shí)和合同依據(jù)，同時(shí)超過(guò)了訴訟時(shí)效。禹XX未提起上訴，視為其對(duì)原判裁決無(wú)異，故對(duì)醫(yī)院誤診或其他保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償給付責(zé)任，應(yīng)當(dāng)由相關(guān)當(dāng)事人承擔(dān)。
禹XX一審訴訟請(qǐng)求：1.判令乙保險(xiǎn)公司、人壽保險(xiǎn)寧夏分公司共同賠償禹XX醫(yī)療費(fèi)11056.43元；2.本案訴訟費(fèi)由乙保險(xiǎn)公司、人壽保險(xiǎn)寧夏分公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：禹XX系涇源縣第一中學(xué)學(xué)生。2014年9月及2015年9月，禹XX在學(xué)校就讀期間在人壽保險(xiǎn)寧夏分公司處投保了兒童意外傷害費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)。2017年8月22日，禹XX在乙保險(xiǎn)公司處投保了學(xué)生安康保險(xiǎn)，保障項(xiàng)目有住院醫(yī)療（含意外、疾病）限額為8萬(wàn)元，意外門急診、意外住院限額為1萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間自2017年8月23日至2018年8月22日。2018年5月2日，禹XX因出現(xiàn)咳嗽、咯血等癥狀被送往涇源縣人民醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷為：1.急性支氣管炎；2.異物吸入（右肺）；3.右肺不張。后禹XX轉(zhuǎn)入西安市兒童醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷為：1.支氣管異物；2.右肺下葉支氣管閉塞。禹XX再次轉(zhuǎn)入中國(guó)人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷為：1.右肺下葉支氣管異物伴不張；2.右側(cè)肺炎，經(jīng)手術(shù)后從右肺下葉取出筆帽一只。禹XX先后住院花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)30736.87元，后通過(guò)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金等報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)19981.64元，其本人實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)10755.23元。后禹XX向乙保險(xiǎn)公司索賠時(shí)，乙保險(xiǎn)公司以禹XX有既往病史,屬合同除外責(zé)任為由未向禹XX支付保險(xiǎn)金。一審法院認(rèn)為，對(duì)禹XX主張乙保險(xiǎn)公司賠償醫(yī)療費(fèi)等損失的請(qǐng)求，因禹XX與乙保險(xiǎn)公司簽訂了住院醫(yī)療保險(xiǎn)合同,且禹XX住院治療發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)，符合雙方合同中約定支付保險(xiǎn)金的情形，故乙保險(xiǎn)公司應(yīng)按照合同約定向禹XX支付保險(xiǎn)金。依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”及《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第九條第一款“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’”之規(guī)定，因乙保險(xiǎn)公司在投保單中并未做出足以引起投保人注意的提示，故該投保單中比例賠付條款對(duì)禹XX不產(chǎn)生效力，其應(yīng)當(dāng)在限額內(nèi)足額向禹XX支付賠償金，禹XX該請(qǐng)求事實(shí)清楚，理由充分，予以支持。對(duì)禹XX主張人壽保險(xiǎn)寧夏分公司支付賠償金的請(qǐng)求，因禹XX住院治療不在雙方約定的保險(xiǎn)期間內(nèi)，故人壽保險(xiǎn)寧夏分公司不承擔(dān)賠償責(zé)任，禹XX該請(qǐng)求事實(shí)不能成立，不予支持。乙保險(xiǎn)公司提出禹XX病情系既往病史，但對(duì)此未提交證據(jù)加以證明，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)證據(jù)不能的不利后果，其該答辯意見(jiàn)事實(shí)不能成立，不予采納。綜上所述，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條，《中華人民共和國(guó)合同法》第一百零七條之規(guī)定，判決：一、由乙保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)一次性向禹XX支付賠償金10755.23元；二、駁回禹XX的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)150元，由乙保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人沒(méi)有提交新證據(jù)。一審查明事實(shí)正確，本院二審予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案二審爭(zhēng)議焦點(diǎn)是禹XX在向乙保險(xiǎn)公司投保學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間住院治療是否系既往病史即保險(xiǎn)責(zé)任免除情形，乙保險(xiǎn)公司是否盡到提示說(shuō)明義務(wù)。《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。”“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出說(shuō)明，未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。”《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第九條規(guī)定：“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第九十條規(guī)定：“當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明，但法律另有規(guī)定的除外。在作出判決前，當(dāng)事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利的后果。”本案中，投保人禹有明（禹XX父親）與乙保險(xiǎn)公司簽訂的學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)合同合法有效，禹XX因病住院治療發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)，符合雙方合同中約定支付保險(xiǎn)金的情形，故乙保險(xiǎn)公司應(yīng)按照合同約定向禹XX支付保險(xiǎn)金。乙保險(xiǎn)公司依據(jù)保險(xiǎn)條款摘要及特別約定中的責(zé)任免除條款，認(rèn)為禹XX因病住院治療系既往病史，拒絕向禹XX賠付保險(xiǎn)金，但乙保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明禹XX因病住院治療屬于保險(xiǎn)條款規(guī)定的既往病史情形，亦無(wú)證據(jù)證明其已經(jīng)向投保人就免責(zé)條款及特別約定的內(nèi)容向投保人進(jìn)行了告知說(shuō)明，故責(zé)任免除條款及特別約定對(duì)被保險(xiǎn)人禹XX不具有約束力。故乙保險(xiǎn)公司提出拒賠主張所依據(jù)的事實(shí)證據(jù)不足，理由不能成立。一審判決由乙保險(xiǎn)公司向禹XX賠付保險(xiǎn)金10755.23元并無(wú)不當(dāng)。另外，禹XX因病住院治療未發(fā)生在其與人壽保險(xiǎn)寧夏分公司約定的保險(xiǎn)期間內(nèi)，故人壽保險(xiǎn)寧夏分公司在本案不承擔(dān)賠償責(zé)任。
綜上所述，乙保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。人壽保險(xiǎn)寧夏分公司經(jīng)本院傳票傳喚無(wú)正當(dāng)理由拒不到庭參加訴訟，本院依法缺席判決。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十四條、第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)300元由上訴人乙保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　石　磊
審判員　楊忠清
審判員　陳亞利
二〇一九年一月二十三日
書記員　宋　潔