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（2019）黔03民終5993號 保險糾紛 二審 民事 遵義市中級人民法院 2019-11-18

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地貴州省遵義市匯川區，統一社會信用代碼：91520301741138XXXX。
負責人：張XX，總經理。
委托訴訟代理人：李X，貴州新長征律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：何XX，男，苗族，貴州省務川自治縣人，住貴州省務川自治縣。
委托訴訟代理人：冉XX，男，土家族，貴州省印江縣人，住貴州省務川自治縣。
上訴人因與被上訴人何XX保險糾紛一案，不服貴州省務川仡佬族苗族自治縣人民法院（2019）黔0326民初1854號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年10月9日立案受理后，依法組成合議庭進行了審理，本案現已審理終結。
上訴人某保險公司上訴請求：一、撤銷貴州省務川仡佬族苗族自治縣人民法院（2019）黔0326民初1854號民事判決，改判某保險公司在平安駕乘人員意外傷害保險范圍內不承擔賠償責任或發回重審；二、訴訟費由何XX承擔。事實與理由：一、一審法院未查清本案法律關系，適用法律關系不明確，判決由某保險公司承擔賠償責任不符合法律規定。本案中何XX以交通事故為由，基于與某保險公司的機動車商業保險提起訴訟，但本案何XX在某保險公司處購買的平安駕乘意外傷害保險并非責任保險，系人身保險合同關系，與本案不屬同一法律關系，不屬于本案審理范疇。一審法院判決某保險公司在本案中承擔保險責任明顯系對本案法律關系認定不清，錯誤判決。二、一審法院對本案平安駕乘人員意外傷害保險合同約定內容的事實并未查清，判決錯誤。本案中某保險公司與何XX所簽訂的系保險合同，且在合同簽訂時對其相應的權利義務、免責事項及合同適用的保險條款均進行了相應的告知，且何XX已收到保險方案及條款，并已了解保險責任，該保險合同是雙方真實意思表示且不違反法律規定，依法成立并有效。根據保險合同約定，對意外傷害事故及殘疾保險金的給付應當按照保險條款約定的《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》（中保協[2013]88號）鑒定傷殘等級，而本案中何XX系按人體損害傷殘程度分級標準進行傷殘等級鑒定，要求按照該鑒定結論進行賠付明顯不符合保險合同約定。本案中某保險公司已對保險合同的內容進行了告知，且保單的特別約定中也進行了說明，已盡到了相應的告知義務，對何XX的意外傷害身故及殘疾賠償金應按照合同約定保額乘以對應的傷殘等級系數進行賠付，一審判決某保險公司承擔賠償責任明顯違反法律規定，顯失公平。綜上，特提起上訴。
被上訴人何XX辯稱：一、何XX向某保險公司投保了交強險和商業險，另經保險業務人員推薦投保了平安駕乘人員意外綜合保險（基礎版），現在保險期間發生事故，某保險公司應按合同約定進行理賠，但其以各種理由推脫。事故發生后，某保險公司未墊付何XX的醫療費用，投保車輛報廢后，某保險公司仍未對何XX賠償車損險。對于何XX投保的平安駕乘人員意外綜合保險，某保險公司并未對何XX履行告知義務，何XX系電話投保。二、本案起因雖是因交通事故產生，但在一審中，何XX并未按機動車交通事故責任糾紛起訴，而是以保險合同糾紛起訴，保險合同糾紛包括人身保險和財產保險，以及其它由保險業務產生的糾紛。三、何XX系電話投保，至今雙方未簽訂任何保險合同，且何XX對是否存在保險合同均不知情，就算有保險合同的存在，保險合同也是某保險公司提供，系格式合同。某保險公司認為意外傷害身故和殘疾保險金的給付應以中保協的行業標準進行鑒定的意見，違反了法律規定，且對何XX顯失公平。綜上，某保險公司未按合同約定積極履行保險合同義務，曲解保險合同規定，違背誠信，一審判決事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
被上訴人何XX向一審法院起訴請求：一、判決某保險公司支付何XX醫療費30,061.41元；二、支付車輛報廢損失69,703.4元；三、車輛施救費、救護車費以正規發票為準；四、誤工費、護理費、營養費、殘疾賠償金、被撫養人生活費以鑒定機構的鑒定意見為準；五、鑒定費、訴訟費由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：2019年2月12日15時20分許，何XX在駕駛貴Ｃ×××××號小型轎車從務川往柏村方向行駛至鳳巖樂線4公里200米時，因制動不當，所駕駛車輛撞在公路右側的山體上，導致貴Ｃ×××××號小型轎車受損及駕駛人何XX受傷的道路交通事故。何XX受傷后在務川自治縣人民醫院住院治療30天，出院診斷：閉合性胸外傷、縱膈血腫、胸骨骨折、肺挫傷、肋骨骨折、腰1椎體爆裂性骨折、胸12.腰2椎體骨挫傷，花去醫療費30061.41元。何XX所受傷情，經原審法院委托西南政法大學司法鑒定中心作出西政司法鑒定中心［2019］鑒字第3369號《司法鑒定意見》，鑒定結論為：“何XX目前屬于一個九級殘；續醫費評定為12000元；誤工時限為傷后150日，護理和營養時限為傷后90日。花費鑒定費3000元”。該交通事故經務川交通警察大隊作出了公交認字［2019］第0307001號《道路交通事故認定書》認定：何XX負此次事故全部責任。何XX駕駛的貴Ｃ×××××號小型轎車在某保險公司處投有機動車交通事故責任強制保險（以下簡稱“交強險”）和商業保險（其中機動車車上人員責任保險，責任限額為20000元，機動車損失保險限額69703.4元）。另投保一份平安駕乘人員意外綜合保險（基礎版），其中，意外傷害身故和殘疾賠償限額為100000元，意外傷害醫療賠償限額為10000元。本次交通事故發生在保險期間內。另查明，貴Ｃ×××××號小型轎車在交通事故發生后，某保險公司對該車輛作出報廢處置，并由何XX委托貴州三豐收拍賣有限公司對該車輛進行拍賣，何XX已收到車輛拍賣價款16900元，現該車輛的報廢定損金額為52100元。
一審法院認為，根據《中華人民共和國保險法》第十四條“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任”、第二十二條第一款“保險事故發生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料”的規定，何XX駕駛其所有的貴Ｃ×××××號小型轎車在行駛過程中發生單方交通事故，該車輛在某保險公司處投保了機動車車上人員責任保險（責任限額為20000元）、機動車損失保險（責任限額69703.4元）、平安駕乘人員意外綜合保險［基礎版］（意外傷害身故和殘疾賠償限額為100000元，意外傷害醫療賠償限額為10000元），何XX已按保險合同交付保險費，某保險公司應按約定承擔保險責任。何XX作為事故車輛的所有人和駕駛人，在本次交通事故中導致車輛報廢、駕駛人受傷的損失，某保險公司應當在承保的機動車車上人員責任保險、機動車損失保險、平安駕乘人員意外綜合保險［基礎版］的承保范圍內分別予以賠償。某保險公司對車輛損失報廢賠償金額52100元、機動車車上
人員責任保險限額賠償20000元及平安駕乘人員意外綜合保險［基礎版］中意外傷害醫療賠償限額賠償10000元，均不持異議，原審法院予以確認。對于某保險公司認為平安駕乘人員意外綜合保險［基礎版］中意外傷害身故和殘疾賠償金額的賠償，傷殘等級評定應當按照人身保險殘疾評定標準，并在計算殘疾賠償金時應當由傷殘等級系數乘以賠償限額的辯論意見，根據《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條“當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實，應當提供證據加以證明，但法律另有規定的除外。在作出判決前，當事人未能提供證據或者證據不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責任的當事人承擔不利的后果”的規定，某保險公司對保險條款中上述責任免除條款的內容，無證據證明其在訂立保險合同時已向投保人即貴Ｃ×××××號小型轎車車主何XX進行了提示或者明確說明，該條款不產生效力，故某保險公司的辯論意見，原審法院不予采信，因何XX所受傷情被評定為九級傷殘，其殘疾賠償金為31591.93元/年×20年×0.2=126367.72元，超出了賠償限額，故某保險公司應在平安駕乘人員意外綜合保險［基礎版］中意外傷害身故和殘疾賠償限額內賠償何XX100000元。對于何XX在訴訟過程中，對部分訴訟請求的變更和撤回，是其對權利的合法處分，不違反法律的禁止性規定，原審法院予以準許。對于其超出保險合同賠償責任限額的損失，原審法院不予支持。為此，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第二十二條第一款，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條之規定，判決如下：一、某保險公司于本判決生效后十日在所承保的機動車損失保險范圍內賠償何XX所有的貴Ｃ×××××號小型轎車車輛損失金額52100元。二、某保險公司于本判決生效后十日在所承保的機動車車上人員（司機）保險范圍內賠償何XX醫療費20000元。三、某保險公司于本判決生效后十日在所承保的平安駕乘人員意外傷害保險范圍內賠償何XX醫療費10000元。四、某保險公司于本判決生效后十日在所承保的平安駕乘人員意外傷害保險范圍內賠償何XX殘疾賠償金100000元。五、駁回何XX的其他訴訟請求。案件受理費減半收取計1791元，由某保險公司負擔。
本院二審期間，雙方當事人均未提供新證據，本院在二審中另查明：何XX系通過電話向某保險公司進行投保。某保險公司稱其通過網絡向何XX發送了保險條款，并推送了免責內容；何XX自述未收到某保險公司的保險條款。
本院在二審中查明的其余事實與一審法院查明的內容一致。
本院認為，某保險公司對賠償何XX因車輛損失52100元及醫療費20000無異議，本院予以確認。
本案爭議的焦點是：一、某保險公司提交的《平安駕駛人意外傷害保險（A款）條款》對何XX是否具有約束力；二、何XX要求某保險公司在平安駕乘人員意外傷害保險范圍內承擔賠償責任是否屬于本案審理的內容。
針對爭議焦點一，何XX通過電話方式向某保險公司投保了平安駕乘人員意外傷害保險，其中意外傷害事故和殘疾賠償限額為100000元，意外傷害醫療賠償限額為10000元。
根據《中華人民共和國保險法》第十七條第一款“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容”之規定，在投保人投保時，保險人向投保人簽發保險單并交付保險條款是其法定義務，保險人對其已履行該義務承擔舉證責任。只有在交付保險條款并說明合同內容的基礎上，保險人才能根據保險范圍、免責事項進一步履行保險合同的一般說明義務及責任免除條款的提示、明確說明義務等各項法律明確規定的締約階段的信息提供義務。
本案中，某保險公司主張根據《平安駕駛人意外傷害保險（A款）條款》的約定，傷殘等級標準應以中保協《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》進行鑒定，并主張應按傷殘等級給付比例乘以意外傷害保險金額給付保險金。
首先，某保險公司并未提供證據證明其已向何XX交付了《平安駕駛人意外傷害保險（A款）條款》，在保險人未交付保險條款、將保險內容及免責條款對投保人進行提示、明確說明的情況下，《平安駕駛人意外傷害保險（A款）條款》對何XX并不具有約束力，某保險公司不能以其未交付的保險條款中羅列的免責條款作為拒賠理由，亦不能以其未交付的保險條款中載明的傷殘鑒定標準約束何XX。故對于某保險公司提出應以中保協《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》進行鑒定的上訴意見，本院不予采納。
其次，根據《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的免除保險人責任的條款”之規定，比例賠付的約定屬于免責條款，在某保險公司未提供證據證明其已交付保險條款、并對免責條款盡到明確說明義務的情況下，根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”之規定，該《平安駕駛人意外傷害保險（A款）條款》中規定的免責條款對何XX沒有法律約束力。
根據某保險公司提供的投保單，何XX投保的平安駕乘人員意外傷害保險中，意外傷害身故和殘疾的賠償限額為10萬元，意外傷害醫療的賠償限額為1萬元。根據何XX傷殘鑒定的鑒定意見，何XX因案涉事故所受傷情評定為九級傷殘，九級傷殘所對應的殘疾賠償金為126367.72元，何XX因事故產生的醫療費為30061.41元，均已超過某保險公司承保的平安駕乘人員意外傷害保險賠償限額，故一審法院判令某保險公司在保險限額內賠償何XX殘疾賠償金10萬、醫療費1萬元并無不當。
針對爭議焦點二，至于某保險公司提出平安駕乘人員意外傷害保險并非責任保險，與本案不屬同一法律關系的上訴意見。因何XX同時在某保險公司投保了交強險、機動車損失險、第三者責任險、機動車車上人員責任保險及平安駕乘人員意外傷害保險，雖然保險種類不同，但對于何XX因案涉事故所造成的損失，某保險公司均應當在不同保險種類的保險范圍內承擔保險賠償責任，故對該上訴意見，本院不予采納。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費3582元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　袁晶晶
審判員　　梁華勇
審判員　　馬天彬
二〇一九年十一月十八日
法官助理聶敏杰
書記員鐘霽宇