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（2019）津02民終6870號 責任保險合同糾紛 二審 民事 天津市第二中級人民法院 2019-12-19

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地天津市河西區、17層ABCL室、18層BCD室及23、24層。
主要負責人：朱X，總經理。
委托訴訟代理人：邵XX，男，該公司職員。
委托訴訟代理人：陳XX，天津恩勝律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：天津玨芃金屬制品有限公司，住所地天津市靜海區。
法定代表人：劉XX，總經理。
委托訴訟代理人：孫X，天津金匙律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人天津玨芃金屬制品有限公司（以下簡稱玨芃公司）責任保險合同糾紛一案，不服天津市靜海區人民法院（2019）津0118民初5045號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年9月25日立案后，依法組成合議庭。經過閱卷、詢問當事人，依據法律規定，不開庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：依法撤銷一審判決，改判在一審判決認定的某保險公司賠償數額基礎上減少賠償保險金68552.2元；一、二審訴訟費用由玨芃公司承擔。事實和理由：1、根據保單的相關特別約定，傷殘賠償金以調解書作為最終結果的需事先經保險人同意，在玨芃公司與其員工譚桂澇達成調解時，玨芃公司并未事先告知某保險公司，更未經某保險公司書面同意，也未提供證據證明譚桂澇的工資情況，故某保險公司有權依法重新核定；2、根據譚桂澇的傷殘等級、停工留薪期以及保險合同的相關約定，某保險公司核定賠償金額為91447.8元，而玨芃公司自行賠付180000元屬于擴大損失，不符合保險合同約定及法律規定。
玨芃公司答辯，雙方當事人之間的保險合同依法成立，保險合同特別約定第9條約定，九級傷殘對應的保險賠付比例應為20%，該條并不是關于最高限額的約定，而是直接給付的金額，即某保險公司應賠償最高賠償限額800000元的20%；傷者譚桂澇確系玨芃公司職工，包含在投保目錄中，且發生工傷事故后被依法認定為工傷、傷殘九級，玨芃公司據此進行了賠償，傷者譚桂澇本人出庭接受詢問，證明受傷事實及領取賠償款的情況。故請求駁回上訴、維持原判。
玨芃公司向一審法院起訴請求：1、判令某保險公司賠償玨芃公司保險賠償金160000元；2、訴訟費用由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：2018年1月6日，玨芃公司為職工（包括譚桂澇）投保雇主責任保險一份，總人數為79人，保險期間為2018年1月6日至2019年1月5日，每人傷亡責任限額為800000元，每人醫療費責任限額為100000元，總保險費為154050元。保險條款特別約定，第九條：被保險人申請傷殘賠償金時，按照工傷等級鑒定結論，最重為一級，最輕為十級，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。2018年4月26日，玨芃公司職工譚桂澇在工作時致傷，經醫院診斷為胸外傷，右5-8肋骨折。2018年9月3日，經靜海區人力資源和社會保障局認定譚桂澇屬于工傷。2018年10月18日，經天津市靜海區勞動能力鑒定委員會鑒定譚桂澇右胸部第5-8肋骨骨折，鑒定為傷殘九級。同時確認該職工停工留薪期為3個月，其中不穩定期為1個月，恢復期為2個月，自2018年4月26日至2018年7月25日。2019年6月24日，玨芃公司賠償職工譚桂澇一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、停工留薪期工資、一次性傷殘就業補助金及其他各項費用共計180000元。譚桂澇當庭證實已收到玨芃公司工傷賠償項，玨芃公司提交電子回單，證明已將賠償款180000元打入譚桂澇的賬戶。
一審法院認為，玨芃公司已賠償雇員譚桂澇的有關損失，有權主張本案的有關權利。天津市靜海區人力資源和社會保障局認定工傷決定書，認定譚桂澇系玨芃公司的職工，屬于工傷情形；天津市靜海區勞動能力鑒定委員會鑒定九級傷殘，均為生效的具有法律效力的法律文書，應予認定。玨芃公司與某保險公司簽訂的雇主責任保險合同,系雙方真實意思表示，為有效保險合同，雙方應按合同約定履行各自義務。保險合同簽訂后，玨芃公司依約交納了保險費用，玨芃公司的雇員在保險期間內發生保險事故，某保險公司應當承擔保險責任，玨芃公司已賠償職工譚桂澇的損失，玨芃公司請求某保險公司按約定在傷亡責任限額內賠償保險金160000元，符合法律規定及保險單約定，應予支持。某保險公司提出的抗辯，沒有事實及法律依據，不予采信。依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條規定，判決：“被告某保險公司于本判決生效后十日內給付原告天津玨芃金屬制品有限公司保險金160000元；如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費減半后收取1750元，由被告某保險公司負擔”。
二審中，當事人均未提交新證據。
本院經審理查明，玨芃公司一審提交的案涉保險單特別約定條款載明：本保險承保被保險人依法對其雇員進行的工傷賠償項目及賠償金額，賠償項目包括：死亡賠償、傷殘賠償、醫療費賠償、誤工補助賠償、法律費用賠償等；死亡、傷殘賠償金以調解書作為最終結果的需事先經保險人同意，以勞動仲裁裁決書或法院判決書為最終結果的以裁決書或判決書上的賠償金額賠付，最高以保單賠償限額為限；保險人同意承保誤工補助，每天賠付人民幣60元，每次事故每人絕對免賠5天，每人每次事故最長賠付為180天，該項限額合并在每人傷殘責任限額內賠付。
另查，二審中玨芃公司陳述其一審訴訟請求金額不包括醫藥費。
本院經審理查明的其他事實與一審法院查明事實一致。本院對一審法院查明事實予以確認。
本院認為，雙方當事人之間的雇主責任保險合同關系成立，并合法有效。現被保險人玨芃公司的雇員譚桂澇在保險期間內發生傷殘事故，某保險公司應當按照保險合同約定和法律規定對玨芃公司承擔相應的保險賠償責任。本案中，傷者譚桂澇出具的收條載明，玨芃公司賠償的項目包括一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、停工留薪期工資、一次性傷殘就業補助金及其他各項費用，二審中某保險公司亦認可對一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金及誤工補助共四項賠償內容予以賠付，且雙方當事人均認可停工留薪期工資和保險條款中約定的“誤工補助”系同一概念，故本院認定某保險公司應承擔的具體賠償項目包括一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金及誤工補助四項。
關于上述四項賠償項目的計算依據，首先，玨芃公司系自行與傷者譚桂澇達成調解并賠償180000元，然根據保險合同的特別約定，死亡、傷殘賠償金以調解書作為最終結果的需事先經保險人同意。在玨芃公司未舉證證明其與傷者達成的調解金額已經某保險公司同意，且某保險公司對此亦不予認可的情況下，玨芃公司無權直接依據上述調解賠償金額向某保險公司主張權利。其次，本案并未經過勞動仲裁或者法院判決確定最終的賠償金額，故上述四項賠償項目的計算依據應按照保險合同及有關法律法規的規定加以確定。玨芃公司關于本案應直接依據保險合同特別約定第九條約定的相應工傷等級賠償比例乘以保險責任限額計算某保險公司應承擔的賠償金額的主張，缺乏事實及法律依據，本院不予采納。
其中，關于一次性傷殘補助金，根據國務院《工傷保險條例》第三十七條的相關規定，職工因工致殘被鑒定為九級傷殘的，享受從工傷保險基金支付9個月本人工資的一次性傷殘補助金待遇，二審中玨芃公司自認傷者譚桂澇的月工資為4500元，但并未提交證據加以證明，因該工資水平低于天津市2017年度職工月平均工資水平5607元，故本院對玨芃公司主張的譚桂澇月工資水平予以支持，故該項目的賠償金額應為4500元/月×9個月等于40500元。關于一次性工傷醫療補助金，根據《天津市工傷保險若干規定》第二十九條的相關規定，九級傷殘對應的該項具體計算標準為天津市上年度職工月平均工資的4個月，故該項目的賠償金額應為5607元/月×4個月等于22428元。關于一次性傷殘就業補助金，亦根據《天津市工傷保險若干規定》第二十九條的相關規定，九級傷殘對應的該項具體計算標準為天津市上年度職工月平均工資的6個月，故該項目的賠償金額應為5607元/月×6個月等于33642元。關于誤工補助，保險合同特別約定該項目每天賠付人民幣60元，每次事故每人絕對免賠5天，但因“每次事故每人絕對免賠5天”的約定屬于免除保險人責任的條款，且某保險公司并未充分舉證證明其已依法向玨芃公司履行明確說明義務，上述免責條款依法不產生效力，故該項目的賠償金額應為60元/天×停工留薪期3個月即90天等于5400元。綜上，某保險公司應在保險責任限額內共計向玨芃公司賠償101970元。一審法院對此認定有誤，本院予以糾正。
綜上所述，某保險公司的上訴請求部分成立。依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條，國務院《工傷保險條例》第三十七條，《天津市工傷保險若干規定》第二十九條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條第一款、第一百七十條第一款第二項規定，判決如下：
一、撤銷天津市靜海區人民法院（2019）津0118民初5045號民事判決；
二、某保險公司于本判決生效之日起十日內在保險責任限額內向天津玨芃金屬制品有限公司給付保險金101970元；
三、駁回天津玨芃金屬制品有限公司的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
一審案件受理費1750元，由天津玨芃金屬制品有限公司負擔635元，某保險公司負擔1115元；二審案件受理費1514元，由天津玨芃金屬制品有限公司負擔1282元，某保險公司負擔232元。
本判決為終審判決。
審判長　　翟均勇
審判員　　常　靜
審判員　　王偉杰
二〇一九年十二月十九日
書記員　　唐　嘯