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（2019）魯15民終4049號 合同糾紛 二審 民事 聊城市中級人民法院 2020-02-25

上訴人(原審被告)：某保險公司。住所地：聊城市。
負責人：劉X，總經理。
委托訴訟代理人：范XX，男，該單位工作人員。
被上訴人(原審原告)：蔣XX，女，漢族，住莘縣。
委托訴訟代理人：林XX，莘縣莘城法律服務所法律工作者。
上訴人因與被上訴人蔣XX保險合同糾紛一案，不服山東省莘縣人民法院(2019)魯1522民初2960號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年12月7日立案后，依法組成合議庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人范XX,被上訴人蔣XX的委托訴訟代理人林XX，均到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
上訴人某保險公司的上訴請求：1.依法撤銷(2019)魯1522號民初2960號民事判決書，依法改判某保險公司承擔蔣XX的損失290元。2.一、二審訴訟費用均由蔣XX承擔。事實與理由：一審法院認定事實不清。事故發(fā)生后，傷者蔣XX的醫(yī)療費用，已通過肇事車輛的保險公司獲得相應醫(yī)療費補償。某保險公司不再對傷者蔣XX醫(yī)療費用進行賠償。根據(jù)團體意傷害醫(yī)療保險條款第五條第四項約定的醫(yī)療費用保險補償原則，該保險投保單投保人聲明處，已蓋有莘縣市容環(huán)境衛(wèi)生管理處的印章，已足以說明某保險公司已向投保人盡到說明義務。莘縣市容環(huán)境衛(wèi)生管理處的印章非私人所有，也非無關人員能隨意出示并蓋章的，在莘縣市容環(huán)境衛(wèi)生管理處委托相關人員處理該事項時，是對該事項進行認可，后期并向某保險公司交納保費是對該投保單的追認。綜上，一審法院認定事實不清，程序違法，請二審法院撤銷一審判決，依法改判某保險公司承擔蔣XX的損失290元。
被上訴人蔣XX辯稱：聊城市中級人民法院（2017）魯15民終858號民事判決與本案屬于相同事實，支持了原告的訴訟請求。一審法院認定事實清楚，適用法律正確。某保險公司的上訴理由于法無據(jù)，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
蔣XX向一審法院提出訴訟請求：1.要求某保險公司賠償醫(yī)療費及住院補貼（290元）,共計14460.27元；2.訴訟費由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：2018年1月1日莘縣市容環(huán)境衛(wèi)生管理處作為投保人在某保險公司為蔣XX投保了團體人身意外傷害保險，其中團體意外傷害醫(yī)療每人保險金額為60000元、團體意外住院補貼每人保險金額為7200元。保險期間自2018年1月16日00時起至2019年1月15日24時止。上述團體意外傷害醫(yī)療保險條款第五條第四項約定“醫(yī)療費用保險補償原則1、本保險合同中的意外傷害醫(yī)療保險為醫(yī)療費用保險，適用補償原則，即被保險人通過任何途徑（包括本保險）所獲得的醫(yī)療費用補償金額總和不得超過被保險人實際支出的符合本保險單簽發(fā)地社會醫(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用金額。2、保險人在扣除被保險人通過其他途徑獲得的醫(yī)療費用補償之后，剩余的醫(yī)療費用按本保險合同第五條規(guī)定給付醫(yī)療費用”。該保險投保單投保人聲明處蓋有“莘縣市容環(huán)境衛(wèi)生管理處”印章，但沒有具體承辦人簽字。
2018年12月19日10時30分，孫秀英駕駛魯AXXE號小型客車，由東向西行駛至莘縣鴻圖街堿廠里路口處時，與路邊綠化帶發(fā)生碰撞后又與由東向西行駛的仉小風駕駛的人力三輪車發(fā)生碰撞，致仉小風及環(huán)衛(wèi)工人蔣XX受傷，并致車輛及綠化帶損壞。對此，莘縣交警隊認定孫秀英負事故全部責任，認定仉小風、蔣XX無責任。蔣XX受傷后，于莘縣中醫(yī)醫(yī)院住院治療29天，花醫(yī)療費14170.27元。之后，華海財產保險股份有限公司聊城中心支公司對蔣XX進行了賠償，其中包括上述醫(yī)療費及住院補貼。
一審法院認為，某保險公司對蔣XX要求其賠償住院補貼290元的訴訟請求無異議，故予以確認。雙方爭議在于：某保險公司應否賠償蔣XX醫(yī)療費以及應否承擔本案的訴訟費用。
本案團體意外傷害醫(yī)療保險條款第五條第四項約定醫(yī)療費適用補償原則，對蔣XX通過其他途徑獲得賠償?shù)尼t(yī)療費不予承擔。該項約定實際上是免責約定。對于該免責約定，某保險公司應根據(jù)《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十三條規(guī)定“保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任。投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應當認定保險人履行了該項義務。但另有證據(jù)證明保險人未履行明確說明義務的除外”，舉證證明對其免責條款的概念、內容及其法律后果具體向哪個自然人進行了說明。現(xiàn)某保險公司提供的投保單僅有投保人印章，而沒有具體辦理人的簽字，不符合上述關于“簽字、蓋章”確認的規(guī)定，不顯示某保險公司具體進行投保說明的事實。因此，一審法院無法認定某保險公司就其免責條款履行了明確說明義務。由此，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作出提示或者明確說明的，該條款不產生效力”，涉案免責條款不具有法律效力。同時，被保險人或受益人從實施致害行為的第三者處獲得的侵權賠償是基于侵權法律關系，與基于保險合同關系取得保險賠償金是兩個不同的法律關系。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第四十六條規(guī)定“被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋嗬槐ｋU人或者受益人仍有權向第三者請求賠償”，人身意外傷害保險不適用損害填補原則，意外傷害保險的被保險人或者受益人從實施致害行為的第三者處獲得侵權賠償后，仍可以向保險人主張保險理賠。因此，關于其他途徑獲得的醫(yī)療費免責的約定，因某保險公司未根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定履行明確說明義務，且該約定違背《中華人民共和國保險法》第四十六條規(guī)定，而不具有法律效力。由此，某保險公司不同意賠償蔣XX醫(yī)療費的請求不能支持。
本案團體意外傷害醫(yī)療保險條款沒有約定訴訟費是免賠事項，故某保險公司不同意賠償訴訟費的請求沒有事實根據(jù)，依法不予支持。
綜上，蔣XX的訴訟請求應予支持。依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十三條及《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款的規(guī)定，判決如下：某保險公司賠償蔣XX醫(yī)療費、住院補貼共計14460.27元，于本判決生效之日起十日內付清。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費228元，減半收取114元，由某保險公司負擔。
二審中，某保險公司提交了如下證據(jù)：一、華海財產保險股份有限公司聊城中心支公司出具的機動車交通事故責任強制保險賠款計算書、機動車輛商業(yè)保險賠款計算書各一份，機動車輛保險事故人傷案件賠償協(xié)議書一份，中國建設銀行網(wǎng)上銀行電子回執(zhí)一份，擬證明蔣XX已經從該公司得到了醫(yī)療費的全額賠償。證據(jù)二，保險損失補償原則文件一份，擬證明案涉意外傷害醫(yī)療保險應適用補償原則。蔣XX經質證，對兩份證據(jù)的真實性無異議。認可其已從華海財產保險股份有限公司聊城中心支公司處得到醫(yī)療費的全額賠償。但對證據(jù)二的證明目的有異議，稱保險損失補償原則不能對抗保險法第四十六條的規(guī)定。
二審查明的其他事實與原審法院查明的事實相同。
本院認為，本案的爭議焦點為：某保險公司應否在團體意外傷害醫(yī)療保險范圍內支付蔣XX醫(yī)療費14170.27元。
本案中，蔣XX依據(jù)意外傷害醫(yī)療保險合同向某保險公司主張賠償權，雙方當事人對該保險合同的真實性和有效性均無異議，本院予以確認。某保險公司主張依據(jù)團體意外傷害醫(yī)療保險條款第五條第四項約定的醫(yī)療費用補償原則，其不應向蔣XX支付已通過肇事車輛承保的保險公司獲得的醫(yī)療費補償。上述保險條款系免除保險人某保險公司責任的條款，依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第二款之規(guī)定，某保險公司在投保時應當在相應的保險憑證上做出足以引起投保人注意的提示，但該公司提交的保險條款第五條第四項的約定未加黑加粗，亦未以其他明顯標志做出提示，故該免責條款不生效。某保險公司主張不應向蔣XX支付已通過肇事車輛承保的保險公司獲得醫(yī)療費補償?shù)纳显V理由于法無據(jù)，本院不予支持。
綜上，某保險公司的上訴理由不能成立，應予駁回，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費155元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　陳家勇
審判員　　閆　紅
審判員　　劉　穎
二〇二〇年二月二十五日
法官助理宋劍
書記員楊炫