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（2019）云01民終8142號 保險糾紛 二審 民事 昆明市中級人民法院 2020-02-25

上訴人（原審被告）：某保險公司。
住所地：廣州市天河區、16、17、27、28樓。
負責人：石XX，總經理。
委托訴訟代理人：李X、陳XX，云南君晟律師事務所律師，一般授權代理。
被上訴人（原審原告）：昆明優雋商貿有限公司。
住所地：云南省昆明市盤龍區。
法定代表人：李X甲。
委托訴訟代理人：朱XX、李X乙（實習），云南萬青律師事務所律師，特別授權代理。
上訴人某保險公司(以下簡稱：“平安保險公司”)因與被上訴人昆明優雋商貿有限公司（以下簡稱“優雋公司”）保險糾紛一案，不服云南省昆明市官渡區人民法院（2019）云0111民初2399號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年10月22日受理后，依法組成合議庭審理了本案，審理中雙方當事人申請調解，本案現已審理終結。
平安保險公司上訴請求：一、撤銷昆明市官渡區人民法院（2019)云0111民初2399號民事判決書，改判駁回被上訴人的全部訴訟請求；二、所有訴訟費用由被上訴人承擔。事實和理由：1、一審遺漏案件關鍵事實，舉證責任分配不公，按保險法21條的規定，2017年11月27日事故發生后，被上訴人未及時報險，直至2018年1月23日才向上訴人提交索賠材料，此時死者已安葬，客觀上核實死者死因已不能。該事實一審遺漏認定；在舉證責任的分配上未考慮承擔舉證責任一方取得證據的現實可能性，且該現實可能性是由被上訴人阻斷。2、一審認定事實不清，適用法律錯誤，導致錯判。被上訴人與死者家屬達成的《補償協議書》中補償項目，明顯超出了上訴人賠償責任范圍，一審未查明各項金額構成情況下，由上訴人承擔50萬元賠償責任，無事實和法律依據；一審認為上訴人應對免責條款內容以書面或口頭形式向投保人說明，這是對免責條款的擴大解釋，上訴人保單中已明確注明，死亡賠償金、傷殘賠償金、醫療費用、誤工費四項以外的項目和費用為除外責任。一審錯誤將除外責任認定為免責條款，進而適用免責條款屬錯判；3、一審判決工傷保險與雇主責任險并用與保險法精神相悖，應該改判。保險法第65條第4款規定，雇主責任險屬于責任險的險種，應遵循財產保險的“損失填補原則”，不能雙重賠付，否則助長了雇主不購買社會保險的違法行徑。
被上訴人優雋公司答辯：原審認定事實清楚，適用法律正確，請求二審駁回上訴人訴訟請求，維持原判。被上訴人已在事故發生后第一時間報險，上訴人已到現場進行了勘驗，不存在上訴人所稱無法查明情況的事實；根據保險法的精神，除外責任也應當認定為免除條款，應當進行特別提示和說明，上訴人應承擔舉證不能的后果；賠償的具體金額，上訴人應按合同約定負賠償責任；上訴人主張只負責彌補工傷保險未涵蓋的部分，違背了雇主責任險初衷，雇主責任險中也未明確保險賠償的損失是工傷保險未涵蓋的部分。
優雋公司一審訴訟請求：1、被告支付原告賠償款503000元，支付自2018年2月11日至2019年2月11日的利息30180元（按照銀行同期貸款利率計算，且由于利息在逐日發生和累計，故實際利息以清償日結算數據為準），共計533180元；2、訴訟費用由被告承擔。
一審法院認定事實：原告系從事國內貿易、物資供銷，預包裝食品、鮮花、水果配送的公司，死者王某系原告優雋公司的員工，于2017年11月22日入職，2017年11月27日，原告向被告投保了中國平安財產保險股份有限公司雇主責任保險，雇主為原告優雋公司，雇員為死者王某，保單號為10450043990027323554，保障內容為：雇主責任險A版，每人死亡、傷殘賠償限額為60萬元。保險期限自2017年11月27日00時起至2017年11月27日23時止，保費為1元。特別約定：在保險期間內，被保險人的雇員在其雇傭期間在中國境內（不含港澳臺地區），接受“美團”、“美團外賣”指定的訂單配送服務工作期間遭受意外事故（包括交通事故）所致傷、殘或死亡，符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條規定可認定為工傷的，依照中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區法律）應由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償：死亡賠償金每人不超過60萬元。雇員死亡賠償、傷殘賠償金、醫療費用、誤工費用以外的項目和費用為除外責任：如營養費、康復費護理費、食宿費、喪葬費、撫養費、扶養費、精神損害賠償、贍養費等費用。美團外賣雇主責任險說明中載明了雇主責任的保障范圍，只負責賠償死亡賠償金、傷殘賠償金、醫療費用、誤工費用。在保險期間內，被保險人的雇員在其雇傭期間在中國境內（不含港澳臺地區），接受“美團”、“美團外賣”指定的訂單配送服務工作期間遭受意外事故（包括交通事故）所致傷、殘或死亡（不含猝死），符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條規定可認定為工傷的，依照中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區法律）應由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償。死者王某于2017年11月27日12時18分接到蜀香食府外賣訂單，在到達蜀香食府門口突然倒地昏迷，后云南省急救中心到達現場進行搶救，醫生到達現場后，經查看，患者在急救人員到達現場已經死亡，認為死亡時間過長，無搶救意義，交由警方處理。并在病歷中初步診斷中記載死亡原因待查。昆明市公安局官渡分局曉東派出所處警，對現場及處警情況進行了記錄。接處警登記表中并未記載死亡原因。2017年12月22日出具的死亡證明書證明王某于2017年11月27日死亡，并于2017年12月23日辦理火化，于2017年12月24辦理戶籍注銷。2017年12月20日，原告優雋公司與死者王某的親屬簽訂了《補償協議書》，約定：由原告一次性補償死者家屬50萬元，補償范圍包括王某的喪葬補助金、供養親屬撫恤金、撫養費、贍養費、一次性傷亡補助金、誤工費、交通費等。補償款50萬元于2018年3月1日前支付完畢。原告優雋公司與死者王某的親屬簽訂了《補償協議書》于2017年12月28日經云南省昆明市中衡公證處進行了公證。原告優雋公司根據《補償協議書》將補償款50萬元按照協議約定已全部支付給死者王某家屬陳昌琴。原告優雋公司于2017年12月6日賠償給死者家屬陳昌琴1000元，于2017年12月10日賠償給死者家屬陳昌琴2000元。原告優雋公司共計向死者家屬賠償503000元。2018年2月2日，經昆明市人力資源和社會保障局認定，王某同志受到的事故傷害，符合《工傷保險條例》第十四條第一項之規定，屬于工傷認定的范圍，現予以認定為工傷。后原告優雋公司向被告平安保險公司進行理賠，被告平安保險公司于2018年2月11日作出拒賠通知書，理由為：出險人王某屬于非意外事故導致死亡，本次事故不屬于保險責任范圍，保險人不負責賠償。現原告稱被告平安保險公司未進行理賠，特訴至法院，主張如上訴求。
一審法院認為：案件爭議焦點為：1、死者王某的死亡是否系意外事故所致死亡被告平安保險公司能否免除其保險責任1、意外事故是指行為人的行為雖然在客觀上造成了損害結果，但不是出于行為人的故意或者過失，而是出于不能抗拒或者不能預見的原因引起的。本案中，被告平安保險公司主張死者王某系猝死，但是結合云南省急救中心急診病歷中記載死亡原因待查。被告平安保險公司對自己所主張的死者王某死亡原因系猝死的觀點并未提交證據予以證明，對其觀點不予采信。本案中死者王某的死亡并非由于其故意或者過失，且也是由于不可抗拒或不能預見的原因引起的，因此應當屬于意外事故，被告保險公司辯稱不屬于意外事故死亡的觀點不予采信。2、根據雇主責任保險特別約定：在保險期間內，被保險人的雇員在其雇傭期間在中國境內（不含港澳臺地區），接受“美團”、“美團外賣”指定的訂單配送服務工作期間遭受意外事故（包括交通事故）所致傷、殘或死亡，符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條規定可認定為工傷的，依照中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區法律）應由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償：死亡賠償金每人不超過60萬元。雇員死亡賠償、傷殘賠償金、醫療費用、誤工費用。根據本案查明的事實，死者王某死亡時在保險期內，王某系原告的雇員，事故發生在雇傭期間，接受美團外賣制定的訂單配送服務過程中因意外事故所致死亡。并且死者王某死亡事故于2018年2月2日經昆明市人力資源和社會保障局認定屬于工傷。此次事故符合被告平安保險公司應當承擔經濟賠償責任的保險范圍，且本案原告優雋公司所賠償的費用并未超過約定的60萬元，亦未超過按照工傷、人身損害賠償所需支付的死亡賠償的相關費用。此外，對于不屬于保險范圍的免責條款被告平安保險公司應當在投保單、保險單等保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出說明。被告平安保險公司并未提交可以證實其對于該條款已經作出足以引起投保人注意的提示，對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出說明并提交其已經將條款向原告送達的證據，對于被告平安保險公司不承擔保險責任的觀點不予采信。因此被告平安保險公司應當承擔支付保險賠償金的責任。對于被告保險公司辯稱的對工傷認定的證明目的不予認可觀點，因作出該認定書的機構為有權機構，被告并未提交足以推翻該份認定書的證據，對其辯稱觀點不予采納。此外，本案中，原告優雋公司并未購買工傷保險，因此其無法獲得工傷賠償，并未實際獲得工傷保險金，其實際支付了賠償金503000元，法律并未明確規定工傷保險與雇主責任險不能同時適用，且根據原告公司的性質購買雇主責任險較為合適，因此對于被告保險公司辯稱由原告在法定義務范圍內承擔工傷保險責任的觀點不予采信。對于被告保險公司辯稱因原告并未及時通知被告，致使死亡原因無法查實，因此不承擔賠償責任的觀點。因事故發生后，群眾已及時報警并通知120急救中心，公安機關對事故發生進行了詳細的記載，120急救中心也就死者王某情況進行了記錄。因此對被告平安保險公司辯稱的觀點不予采信。具體的賠償金額，根據《補償協議書》，約定：由原告一次性補償死者家屬50萬元，補償范圍包括王某的喪葬補助金、供養親屬撫恤金、撫養費、贍養費、一次性傷亡補助金、誤工費、交通費等。對于50萬元的賠償款已經經過公證，且已經明確包含了因此次事故需賠償的各項費用，后原告又分兩次共計賠償3000元給死者親屬陳昌琴，超出補償協議約定且并未注明具體費用，對于3000元應由原告自行承擔。故被告平安保險公司應賠償原告優雋公司的保險賠償金為500000元。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十一條、第十六條、第十七條之規定，判決：“一、被告某保險公司于本判決生效之日起十五日內支付原告昆明優雋商貿有限公司保險賠償金500000元；二、駁回原告的其他訴訟請求。案件受理費9132元，由被告某保險公司承擔9100元，由原告昆明優雋商貿有限公司承擔32元。”
二審經審理確認的事實與原判相符，本院依法予以確認。另查明：2017年11月29日，上訴人公司職員向被上訴人公司員工就王某死亡情況作過詢問筆錄，同時，有雙方共同簽字制作了一份中國平安財產保險股份有限公司就王某死亡的現場查勘記錄一份。
本案爭議焦點為：上訴人是否應向被上訴人承擔保險責任；保險責任范圍。
本院認為：上訴人平安保險公司與被上訴人優雋公司簽訂《雇主責任保險合同》約定在保險期間內，被上訴人的雇員在其雇傭期間在中國境內接受“美團”、“美團外賣”指定的訂單配送服務工作期間遭受意外事故（包括交通事故）所致傷、殘或死亡，符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條規定可認定為工傷的……應由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償。本案中被上訴人的雇員遭受意外事故，認定為工傷是上訴人承擔保險責任的前提，經查上訴人與被上訴人在訂立保險合同時，采用的是格式條款，對“意外事故”的具體情形并未做出明確的解釋、說明和列舉，現被上訴人的雇員在送外賣訂單過程中突然倒地昏迷后死亡，死亡原因待查，該死亡的結果因合同對意外事故死亡的情形解釋不明，故該免除責任的條款不產生效力，審理中還查明，保險事故發生后，被上訴人已及時向上訴人報險，上訴人主張死者死因不明是因被上訴人未及時報險造成不成立，故上訴人免除保險責任的主張不成立，本院不予支持。其次，對于保險項目問題，被上訴人與死者家屬所簽的《補償協議書》中已明確約定一次性補償死者家屬50萬元，該費用并未超出合同死亡賠償金每人不超過60萬元的約定，被上訴人補償死者家屬的費用也未超出法律規定死亡賠償金應賠償的費用，因此，上訴人應承擔支付50萬元賠償金的責任，原判正確，本院依法予以維持，上訴人上訴請求不成立，本院不予支持。據此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項及第一百一十八條之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費9132元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
如果未按本判決指定的期間履行金錢給付義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本判決送達后即發生法律效力。若負有義務的當事人不自動履行本判決，享有權利的當事人可在本判決規定履行期限屆滿后法律規定的期限內向一審法院申請強制執行：申請強制執行的期間為兩年。
審判長　　許莉
審判員　　汪佳
審判員　　蔡蕓
二〇二〇年二月二十五日
法官助理殷肖
書記員陳攀宇