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（2020）皖18民終347號 合同糾紛 二審 民事 宣城市中級人民法院 2020-03-03

上訴人（一審被告）：某保險公司，住所地安徽省宣城經濟技術開發區、景德路以東（鴻運商務樓）。
負責人：汪X，該支公司總經理。
委托訴訟代理人：劉XX，安徽明泉律師事務所律師。
被上訴人（一審原告）：汪XX，男，漢族，住寧國市。
委托訴訟代理人：邱XX，寧國市中興法律服務所法律工作者。
上訴人為與被上訴人汪XX保險合同糾紛一案，不服安徽省寧國市人民法院（2019）皖1881民初4581號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年2月27日立案受理后,依法組成合議庭進行了審理，現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷原判，改判駁回汪XX一審訴訟請求。事實與理由：一審法院認定事實錯誤。保險合同中約定，超出免賠額部分醫療費用給付比例為100%，但當被保險人有社保時，發生保險責任范圍內事故的醫療費用未進行社保報銷的，則超過1萬元的醫療費用給付比例調整為60%。該約定具體明確，且保險公司也就上述條款盡到了說明告知義務，應當予以免賠。
汪XX辯稱：某保險公司對案涉保險條款沒有履行明確的提示說明義務，對汪XX不產生法律效力。請求駁回上訴，維持原判。
汪XX向一審法院起訴請求：判令某保險公司給付保險理賠款127260元。
一審法院認定事實：2017年12月14日，汪XX在某保險公司處投保《中國人壽財產保險股份有限公司醫療保險A》,某保險公司向汪XX發放了醫療保險A保險單，主險為一般醫療費用保險責任，含住院醫療、住院前后門（急）診醫療、特定門診醫療費用，保險金額為100萬元。并約定了免賠額及免給付比例：主險免賠額及給付比例免賠額1萬元，社保及非社保給付比例為100%（除特別約定情形外），該保險特別約定第7項約定：“本保單投保年度內被保險人免賠額為人民幣1萬元（醫療費用部分），超出免賠額部分醫療費用給付比例為100%，若本方案具有社保的被保險人，發生保險責任范圍內事故的醫療費用未進行社保報銷，超出免賠額部分醫療費用給付比例調整為60%。”還約定：若被保險人以參加社會醫療保險身份投保，但未以參加社會醫療保險身份就診并結算的，超出免賠額部分醫療費用給付比例調整為60%。”后汪XX交納了保費970元。保險期間自2017年12月15日零時起至2018年12月14日二十四日止。2018年4月1日，汪XX因交通事故受傷住院治療，經寧國市人民法院生效法律文書確定共發生的醫療費為191800元，其中由中國人壽財產保險股份有限公司宿州市中心支公司賠償64540元，汪XX個人支付127260元。
一審法院認為：汪XX向某保險公司購買醫療保險，雙方依法成立保險合同關系。故對汪XX在保險期間內發生的自行支付費用，某保險公司應依約進行賠付。本案爭議焦點為某保險公司是否應扣除免賠額1萬元，并將超出免賠額部分醫療費用賠付比例調整為60%。案涉保險單在保險責任處明確約定了免賠額為1萬元，無論汪XX是否有社保，某保險公司均可免賠1萬元。另，汪XX購買案涉醫療保險系為了規避自身承擔醫療費的風險，一般來說，汪XX除負擔免賠額之外，無需另行支付醫療費。但本案損失系交通事故導致，社保對醫療費用不予報銷，汪XX未在醫保報銷后再理賠非自身原因造成，現某保險公司以此為由認定汪XX未在醫保報銷而將報銷比例調整為60%明顯不公。且某保險公司只是籠統規定未在醫保報銷即將未報銷比例調整為60%，未明確如被保險人通過其他途徑獲得賠償是否也能按比例調整。根據保險法規定，采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，并采取合理的方式提請對方注意免除或者限制其責任的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。某保險公司未提供證據證明其對該條款向其進行過充分說明，故對某保險公司認為汪XX未在醫保報銷將報銷比例調整為60%的意見不予采納。汪XX的醫療費經寧國市人民法院生效法律文書核算為191800元，有341元是因保險人對傷殘等級不服申請重新鑒定發生的，發生在保險期外，與汪XX醫療費用無關，故應從總醫療費中予以扣除。綜上，汪XX因交通事故發生自行支付的醫療費為127362.30元[191800元－（191800元－341元－10000元）×30%+10000元]，人壽財保宣城市中心支公司應賠償117362.30元（127362.30元－10000元）。根據《中華人民共和國保險法》第十條，第十四條、第二十三條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四第一款之規定，判決：一、某保險公司于判決生效后十日內賠償汪XX117262.30元；二、駁回汪XX的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢的義務，則應按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費2845元，減半收取1422.50元，由汪XX負擔422.50元，中國人壽保險股份有限公司宣城市中心支公司負擔1000元。
二審中，雙方均未提舉新證據。本院對一審認定事實予以確認。
本院認為，案涉保險合同中關于被保險人具有社保時，未在醫保報銷部分賠付比例由100%調整為60%的約定，為保險公司提供的格式條款，該條款對保險人的賠付責任進行了部分免除，應當認定為免除保險人責任條款。上述免除保險人責任的條款在保險合同中未以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示，某保險公司亦未提舉證據證明其向汪XX履行了明確說明義務，故該條款對汪XX不產生法律效力。某保險公司上訴理由不能成立，本院不予支持。一審法院認定事實清楚，適用法律正確。綜上，依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2645元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　儲全勝
審判員　　胡繼澤
審判員　　魏牟莉
二〇二〇年三月三日
法官助理陶緣希
書記員張慶茹