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（2020）魯0304民初247號 人身保險合同糾紛 一審 民事 淄博市博山區人民法院 2020-03-09

原告：王XX，男，漢族，現住址淄博市淄川區。
被告：某保險公司，住所地淄博市張店區。統一社會信用代碼：91370300864191XXXX。
法定代表人：段XX，總經理。
委托訴訟代理人：李XX，山東秀坤律師事務所律師。
原告王XX與被告人身保險合同糾紛一案，本院于2020年2月13日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告王XX、被告某保險公司的委托訴訟代理人李XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告王XX向本院提出訴訟請求：1．判令被告支付保險金120000.00元；2．本案的訴訟費用由被告承擔；3．承擔必要的交通、通信、誤工等合理費用。事實和理由：2017年3月8日，原告所在單位向被告投保了意外傷害保險，保額60萬。2018年1月23日，原告在工作時不慎從高處墜落，傷及頭部、腰背部。原告于2018年4月向被告提交住院醫療理賠資料，被告于2018年4月27日賠付醫療費用。2019年5月23日，原告通過山東魯中司法鑒定所進行殘疾鑒定，鑒定為九級傷殘，原告向被告提交賠付資料，被告與原告協商依據被保險人出險時所從事的實際職業按比例賠付9萬元。原告認為在投保時，被告未做明確告知說明，且保單中特別約定未作明顯標注。為此，原告訴至法院，請求依法處理。訴訟過程中，原告自愿撤回第三項訴訟請求，本院予以準許。
被告某保險公司辯稱，1．我公司與原告之間存在保險合同關系；2．原告主張的保險金理賠請求過高，保險合同中明確約定賠付比例，原告的保險金理賠請求超出雙方約定的理賠比例。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據，本院組織當事人進行了證據交換和質證。原告王XX圍繞訴訟請求依法提交以下證據：1．三份保單復印件各一份；2．鑒定報告一份；3．賠付協議書一份；4．住院病歷、身份證、銀行卡復印件各一份。被告某保險公司提交以下證據：1．保單三份；2．投保單及投保聲明書各三份；3．意外健康保險手冊一份。經本院審查，原告提供的1、2、4號證據真實性被告無異議，與本案具有關聯性，具有證明力，本院予以確認并在卷佐證。原告提供的3號證據，無雙方的簽名及簽章，對其證明效力，本院不予確認。被告提供的1-3號證據客觀真實，與本案具有關聯性，對其證明效力，本院予以確認。
根據當事人陳述和經審查確認的證據，本院認定事實如下：2017年3月7日、3月8日，原告王XX所在單位淄博心選擇文化傳播有限公司為包含王XX在內的員工向被告某保險公司投保三份團體意外傷害保險，保單號分別為PEXXX01737030000000195、PEXXX01737030000000196、PEXXX01737030000000203，保險期間分別為2017年3月8日零時起至2018年3月7日二十四時止、2017年3月8日零時起至2018年3月7日二十四時止、2017年3月9日零時起至2018年3月8日二十四時止，王XX所在的被保險人小組，意外身故、殘疾給付，每人保險金額分別為20萬元、30萬元、10萬元。2018年1月份，原告作為電焊工在工作時不慎從高處墜落，傷及頭部、腰背部。原告被送往淄博市第四人民醫院住院治療。后被告向原告賠付醫療費用。之后原告委托山東魯中司法鑒定所進行司法鑒定，鑒定意見為王XX致殘程度為玖級傷殘，被告對該鑒定意見無異議。原告要求被告按合同約定支付保險金12萬元（60萬元*20%），被告主張應按照保險合同中明確約定的賠付比例75%賠付9萬（60萬元*20%*75%）。
本院認為，依法成立的合同，受法律保護。本案投保人與被告簽訂的團體意外傷害保險合同，是雙方當事人真實意思的表示，且不違反法律規定，應受法律保護。本案的爭議焦點為被告對于特別約定的賠付比例條款是否盡到了合理的提示說明義務。《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面形式或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”。《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十一條第一款規定：“保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規定的提示義務。”本案中團體意外傷害保險投保單“投保人聲明”部分明確寫明“保險人所提供的投保單已附投保險種所適用的條款，保險人已向本人詳細介紹了條款，尤其是對其中免除保險人責任的條款（包括但不限于責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款），以及本保險合同中付費約定和特別約定的內容向本人作了明確說明，本人已充分理解并接受上述內容，同意以此作為訂立保險合同的依據。上述所填寫內容及其他本人所填投保資料為保險合同的重要組成部分，均屬事實。”此部分投保人蓋章處有投保人即淄博心選擇文化傳播有限公司的公章。另外投保聲明書中記載，“我單位以團體投保方式，在貴公司為員工投保團體意外傷害保險，貴公司銷售人員已將被保險人必須表示知曉并同意保險事宜的相關法律條文、保險合同的條款內容及有關事項向我單位經辦人作了詳細說明。由于我單位人員流動頻繁，員工眾多，操作起來非常繁瑣；而且就在貴公司投保保險之事，我單位已將保險責任、保險金額、保險費、責任免除、被保險人義務、解除合同、受益人等有關情況告知了各被保險人，各被保險人已同意以投保單及相應條款的約定為準向貴公司投保相應保險。因此，我單位承諾：在保險有效期內，凡發生被保險人以未經其本人同意投保為由而引發的法律糾紛，與貴公司無關，本單位將承擔相關法律責任。”在人保財險淄博市分公司舉證證明其已提供保險條款的情形下，王XX雖然否認收到保險條款，但是未提供反駁證據支持其主張，對其主張本院不予支持。結合保險單特別約定條款及投保聲明書、投保單等證據，可以認定保險公司盡到了免責條款的提示及說明義務，被告抗辯理由成立。王XX自認出險時所從事的實際職業為室外電焊工，在意外健康保險手冊中屬五類職業類別，按照保險單的約定條款，賠付比例應為60%，但被告自愿按照四類職業類別賠付比例75%進行賠付，即保險金額為90000.00元（60萬元*20%*75%），系對其權利的自行處分且不損害原告王XX的合法權益，本院予以支持。故對原告請求被告給付保險金120000.00元的訴訟請求，本院予以部分支持。
綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第三十條，《中華人民共和國合同法》第六十條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十一條規定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內支付原告王XX意外傷害保險金90000.00元；
二、駁回原告王XX的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費1350.00元，原告王XX負擔337.00元，被告某保險公司負擔1013.00元。
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數或者代表人的人數提出副本，上訴于山東省淄博市中級人民法院。
審判員　　劉艷玲
二〇二〇年三月九日
法官助理孫鵬程
書記員徐匯瑩