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（2019）津01民終8083號 人身保險合同糾紛 二審 民事 天津市第一中級人民法院 2020-01-09

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地天津市南開區、302、303、305及四層整層。
負責人：趙XX，總經理。
委托訴訟代理人：高XX，天津津瑞律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：李XX，女，漢族，天津中醫藥大學附屬武清中醫院醫師，住天津市南開區。
委托訴訟代理人：陸X，天津中會諾博律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人李XX人身保險合同糾紛一案，不服天津鐵路運輸法院（2019）津8601民初1895號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年12月10日立案后，因當事人未提出新的事實和理由，本院依法組成合議庭不開庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1．撤銷一審判決，改判某保險公司不承擔保險賠償責任或發回重審；2．兩審案件受理費由李XX承擔。事實與理由：一審認定事實不清，適用法律錯誤，請求二審法院予以查實。第一，一審法院認定“原審原告僅在電子保單中陳述被保險人過去一年內未發現健康檢查異常不屬于被保險人不如實告知事項”系事實認定不清，適用法律錯誤。本案系因投保人投保時未履行如實告知義務而引發糾紛，應適用保險法“誠信原則”。即投保人未履行如實告知義務，足以影響保險人是否決定承保或提高保費費率，保險人就具有法定解除權。一審法院認定保險人虛假陳述不屬于不如實告知事項，事實認定錯誤，法律適用錯誤。第二，如實告知系投保人的法定義務，不以任何條件為前提。李XX投保時未履行該法定義務。第三，健康險須以健康體承保是社會常識。案涉保險為健康險，是以人的身體健康狀況為風險轉移標的。而投保健康險須以健康體承保，這是在當下的一個社會常識，也是目前社會大眾的普遍共識。一審法院認定事實違背生活常識和邏輯。第四，非健康體投保足以影響保險人的承保決定，保險人在承保時對于健康體與非健康體是有著嚴格的區分對待，不會作出同樣的承保決定的。被保險人是健康體還是非健康體將足以影響保險人決定是否承保、或是提高保險費率承保，亦或是除外責任承保。
被上訴人李XX辯稱，不同意上訴人的上訴，請求依法駁回上訴，維持原判。事實與理由：第一，上訴人認為被上訴人患有甲狀腺異常而應當拒絕賠付，但甲狀腺異常僅是在雙方電子保單健康告知中不承擔賠償責任的例外情況，屬于可以附加等待期后生效。第二，上訴人主張的健康告知書第二條未發現健康檢查異常應當包含甲狀腺異常，但健康告知書屬于格式條款，應當有利于被保險人的解釋。第三，本案中上訴人沒有提供任何證據證明對告知事項進行了詢問。
李XX向一審法院起訴請求：1．判令某保險公司向李XX支付保險理賠款72623.62元；2．本案訴訟費用由某保險公司承擔。
一審法院經審理查明，2018年5月4日，左凌志以電子形式在某保險公司處投保愛健康個人中高端醫療保險一份。投保人為左凌志，被保險人為李XX。保險期間自2018年5月5日至2019年5月4日，保障項目包括一般醫療保險金責任（保額300000元）、惡性腫瘤醫療保險金責任（保額300000元）、惡性腫瘤住院津貼保險金責任（保額36000元）。在電子投保單“健康告知欄”中，有對被保險人過去一年內未發現健康檢查異常的聲明。“特別約定”中寫明一般醫療保險金免賠額10000元，賠付比例為100%。愛健康個人中高端醫療保險條款關于保險責任的約定中一般醫療保險金是指在保險期間內，被保險人因遭受包括在等待期后因患疾病需在醫院接受治療的，保險人對下述費用，按照本合同的約定承擔給付一般醫療保險金的責任：住院醫療費用是指被保險人經醫院診斷必須住院治療時，被保險人需個人支付的、必需且合理的住院醫療費用，包括床位費、膳食費、護理費、重癥監護室床位費、診療費、檢查檢驗費、治療費、藥品費、手術費等。2019年2月11日李XX因腰椎間盤突出在天津市人民醫院住院治療，實際住院14天，共計發生醫藥費128005.79元，其中個人自負金額82623.62元。后李XX向某保險公司提出理賠，該司以在投保前存在甲狀腺異常未盡到健康告知義務為由，給予拒賠處理并通知。
上述事實，有李XX、某保險公司提交的書證及庭審陳述意見在卷佐證。
一審法院認為，涉案人身保險合同系雙方真實意思表示，合法有效，應當受到法律保護，雙方均應如約履行各自的義務。本案的爭議焦點是某保險公司是否應當對李XX承擔保險金賠償責任。根據《中華人民共和國保險法》第十六條的規定，如實告知義務是投保人訂立保險合同時必須履行的基本義務，投保人是否對保險標的或者被保險人的有關情況作如實說明，直接影響到保險人測定和評估承保風險并決定是否承保，影響到保險人對保險費率的選擇。所以，投保人在訂立保險合同前，應當如實回答保險人對被保險人的有關情況的詢問，本案中，僅是在李XX提供的電子保單中健康告知欄陳述有“被保險人過去一年內未發現健康檢查異常”的內容，某保險公司未提交任何證據證實在投保人投保時對其進行過詢問，或者證明投保人、被保險人存在不如實告知的任何事項。故不足以認定李XX故意或重大過失未履行如實告知義務。同時，保險人以投保人未履行如實告知義務為由解除合同的，除需要舉證證明投保人存在故意或重大過失未履行如實告知義務外，還需證明上述未告知的事項足以影響保險人決定是否同意承保，或提高保險費率。本案中某保險公司拒賠的理由不能成立，對其抗辯意見不予支持。李XX患病進行治療并支出醫療費用，屬于涉案保險合同約定的保險責任范圍，李XX以自負部分減去10000元免賠額進行主張符合合同約定，且庭審中某保險公司對李XX就醫治療事實及所花費醫療費用的數額亦予以認可，故某保險公司應當按照合同約定向李XX支付保險金。
綜上所述，一審法院對李XX的訴訟請求予以支持。依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十六條，最高人民法院《關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條的規定，一審法院判決如下：“被告某保險公司于本判決生效之日起十日內賠償原告李XX保險金72623.62元。”案件受理費811.5元，由某保險公司負擔。
二審審理期間，雙方當事人均未提交新的證據。對一審判決查明的事實，本院予以確認。
另查，二審審理期間，某保險公司向本院提交調取證據申請一份，申請調取李XX的醫療檔案，證明李XX在投保前患有甲狀腺疾病。李XX當庭認可在其配偶左凌志投保案涉保險合同時，李XX確實患有甲狀腺疾病。因李XX認可某保險公司申請的調查的事實，故本院對該事實予以確認，對某保險公司的調取證據申請，因對方當事人認可該事實而沒有調取必要，故本院對該申請不予支持。。
案經調解，當事人各持己見。
本院認為，本案為人身保險合同糾紛，李XX請求某保險公司承擔保險賠償責任，某保險公司以投保人在投保時未履行如實告知義務為由拒絕賠付，故本案二審審理的核心問題為某保險公司是否有權以投保人未履行如實告知義務為由拒絕賠付。對此，本院認為，《最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）》第六條規定，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。當事人對詢問范圍及內容有爭議的，保險人負舉證責任。保險人以投保人違反了對投保單詢問表中所列概括性條款的如實告知義務為由請求解除合同的，人民法院不予支持。但該概括性條款有具體內容的除外。本案中，某保險公司在兩審期間均主張，李XX在投保時患有甲狀腺疾病而未如實告知，但某保險公司詢問的內容僅為“未發現健康檢查異常”這一概括性條款，并未提供證據證明其對健康檢查異常的具體內容、具體情形進行過詢問并要求投保人告知，亦未能提供證據證明投保人未如實告知影響其決定是否承保以及是否提高費率。故本院對某保險公司以李XX未履行如實告知義務為由拒絕承擔保險賠償責任的上訴意見，不予支持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，本院應予維持。本院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條第一款、第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1615.59元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　王曉燕
審判員　　高彥軍
審判員　　姚　鵬
二〇二〇年一月九日
法官助理蘇盈盈
書記員程倩