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（2020）云26民終10號 保險糾紛 二審 民事 文山壯族苗族自治州中級人民法院 2020-02-27

上訴人（原審原告）：何XX，男，漢族，住云南省文山市三鑫別墅苑東區。
委托訴訟代理人：駱X、王X，云南楊柏王律師事務所執業律師。代理權限：特別授權。
被上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：云南省文山市和諧路尚都紫荊小區-19、20號。
法定代表人：閆XX，該公司總經理。
委托訴訟代理人：楊XX（系公司員工），男，漢族，住云南省麻栗坡縣。代理權限：特別授權。
上訴人何XX因與某保險公司（以下簡稱：安盛保險文山支公司）保險糾紛一案，不服云南省文山市人民法院（2018）云2601民初3595號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年1月2日立案后，依法組成合議庭進行了審理,并于2020年2月25日組織雙方進行法庭調查，何XX委托代理人駱X，安盛保險文山支公司委托代理人楊XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
何XX上訴請求：1.請求撤銷一審民事判決；2.請求改判安盛保險文山支公司支付何XX乘客意外身故、殘疾及燒傷保險金143991.32元；3.一、二審訴訟費由安盛保險文山支公司承擔。事實及理由：一、原判決未認定安盛保險文山支公司出具的投保單第4條為格式合同條款錯誤。1.對于投保單第4條，根據最高人民法院關于適用《中國人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第九條“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的免除保險人責任的條款”的規定，屬于免除保險人責任的格式條款。基于最大誠信原則以及保險合同格式條款的性質，根據保險法及合同法的相關規定，訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同條款中規定的有關于保險人責任免除的條款。對此條款，保險人在簽訂合同時應當向投保人明確說明。這里的明確說明，應對于在合同中所約定的免責條款，除了在保險單上提示保險人注意外，還應當對有關免責條款的概念、性質、內容、法律后果等以書面或口頭頭形式向投保人進行解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。但本案安盛保險文山支公司實際并未向何XX提供過合同條款，對條款的內容更未向何XX提請實質上的合理注意，對免除或限制其責任的條款，由其是專業術語也沒向何XX釋明過。2.何XX并未在保單上簽字，可以進一步證明安盛保險文山支公司對于投保單第4條免責條款未進行明確說明，且未加粗標黑進行特別處理。從本案不難看出，安盛保險文山支公司為保護自身利益，設立免除責任的條款，投保時既不向何XX提醒，也不作任何說明。3.安盛保險文山支公司未舉證證明其已經履行明確說明義務，根據格式合同的規定，其應當承擔舉證不能的法律后果。二、在投保單第4條依法應當認定為格式合同條款的情況下，原審未判決安盛保險文山支公司支付給何XX乘客意外身故、殘疾及燒傷保險金143991.32元錯誤。1.保單中乘客意外傷害身故，殘疾及燒傷保險金，承保乘客于保險有效期內以乘客身份搭乘保單指定的投保車輛期間發生的交通意外事故，每一被保險人保險金額為10萬元。本案因交通意外事故造成第三人受傷，符合保險合同約定的賠付情形，根據約定安盛保險文山支公司應當履行賠付義務。2.安盛保險文山支公司所述一般傷害不屬于賠付情形，對格式條款的理解發生爭議，應當按通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。本案保險為意外事故保險，即只要發生意外事故就應當符合賠付標準，不應當以是否達到傷殘等級才符合賠付標準。3.退一步講，即使需要達到傷殘才符合賠付標準，本案中傷者楊本恒經鑒定屬于10級傷殘，何XX共為楊本恒支付殘疾賠償金、醫藥費、護理費、住院伙食補助費等各種費用共計10余萬元，安盛保險文山支公司根據保險合同約定也應當支付何XX保險賠償金10萬元。原判決僅支持何XX1萬元保險賠償金顯然錯誤。綜上所述，原判決未認定安盛保險文山支公司出具的投保單第4條為格式合同條款錯誤，未判決安盛保險文山支公司支付何XX乘客意外身故、殘疾及燒傷保險金143991.32元錯誤。請求二審人民法院依法改判支持何XX的上訴請求。
安盛保險文山支公司答辯稱，一審認定事實清楚，適用法律正確，判決處理結果正確，請求駁回上訴，維持原判。
何XX向一審法院起訴請求：1.判令安盛保險文山支公司向何XX支付乘客意外傷害身故、殘疾及燒傷保險金人民幣143991.32元；2.由安盛保險文山支公司承擔本案的訴訟費。
一審法院認定事實：何XX于2017年11月24日向安盛保險文山支公司投保卓越全意保交通工具意外傷害保險，保險車輛為何XX所有云Ｈ×××××2，承保期間為2017年11月24日至2018年11月23日，何XX繳納保費后，安盛保險文山支公司向何XX出具了投保單。該保單保險責任中包含乘客意外傷害身故、殘疾及燒傷保險金，承保乘客于保險有效期內以乘客身份搭乘保單指定的投保車輛期間發生的交通意外事故，每一被保險人保險金額為10萬元。2018年1月11日，何XX駕云Ｈ×××××2汽車由文山向馬關方向行駛過程中，與對向駛來的牟恩培駕駛云Ｈ×××××2汽車發生碰撞，造云Ｈ×××××2上的乘客楊其帥、楊其恩、楊其考、楊本恒、楊本伍、陳達粉受傷。該事故經文山市公安局交通警察大隊出具《道路交通事故認定書》，認定何XX負全部責任。事故發生后，何XX配合受傷乘客治療，并為乘客楊其帥、楊其恩、楊本恒、陳達粉、楊本伍墊付了醫療費91991.32元。此外，何XX與以上乘客達成和解，除醫療費外另行支付誤工費、護理費、住院伙食補助費、后續治療費等費用52000元。以上費用合計143991.32元。
一審法院認為，何XX向安盛保險文山支公司投保，安盛保險文山支公司向何XX收取了保險費并依約向何XX出具保險單，何XX與安盛保險文山支公司之間的保險合同依法成立、有效并受法律保護，雙方均應依保險合同約定行使權利、履行義務。安盛保險文山支公司投保單第4條已注明本保單的給付標準是以保險合同載明的保險金額為基數，按照該傷殘或燒傷程度對應的保險金給付比例給付傷殘或燒傷保險金。根據《人身保險傷殘評定標準》本標準對功能和殘疾進行了分類和分級，將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級。與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，安盛保險文山支公司應支付何XX的傷殘保險金為10000元，故何XX的訴請原審法院予以部分支持。依照《中華人民共和國合同法》第六十條，《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十三條第一款，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條規定，判決如下：一、某保險公司于本判決生效之日起十日內向何XX支付傷殘保險金10000元；二、駁回何XX的其它訴訟請求。案件受理費3180元，減半收取1590元，由某保險公司負擔。
本院二審期間，雙方當事人均未提交新證據。
經二審查明，肇事車云Ｈ×××××2系何XX向張信波轉讓所得，何XX于2017年11月16日在安盛保險文山支公司投保了交強險和商業保險。因沒有投保車上人員(駕駛員、乘客)責任險，何XX才于2017年11月24日向安盛保險文山支公司投保“安盛天平卓越全意保交通工具意外傷害保險（含乘客保障計劃）”。
對一審認定的法律事實，本院依法予以確認。
歸納雙方的訴辯主張，本案的爭議焦點問題是：安盛保險文山支公司該如何承擔本案的保險賠償責任。
本院認為，何XX與安盛保險文山支公司之間的保險合同關系自何XX交付保險費、安盛保險文山支公司出具保險單之日起依法成立并生效。本案的交通事故發生在2018年1月11日，屬于保險期間范圍。依照《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條規定，“機動車發生交通事故造成人身傷亡、財產損失的，由保險公司在機動車第三者責任強制保險責任限額范圍內予以賠償；不足的部分，按照下列規定承擔賠償責任：（一）機動車之間發生交通事故的，由有過錯的一方承擔賠償責任；雙方都有過錯的，按照各自過錯的比例分擔責任。（二）機動車與非機動車駕駛人、行人之間發生交通事故，非機動車駕駛人、行人沒有過錯的，由機動車一方承擔賠償責任；有證據證明非機動車駕駛人、行人有過錯的，根據過錯程度適當減輕機動車一方的賠償責任；機動車一方沒有過錯的，承擔不超過百分之十的賠償責任。交通事故的損失是由非機動車駕駛人、行人故意碰撞機動車造成的，機動車一方不承擔賠償責任。”因在該事故中，只是造成乘車人楊其帥等6人不同程度的受傷并到醫院治療，故保險公司在機動車第三者責任強制保險責任限額范圍內不承擔賠償責任。本次交通事故經交警部門認定，何XX負事故的全部責任，而在何XX投保的安盛天平卓越全意保交通工具意外傷害保險（含乘客保障計劃）中載明，“乘客意外傷害身故、殘疾及燒傷保險金，每一被保險人保險金額100000元”,對此，安盛保險文山支公司主張在保單“特別約定”第11條已注明了給付標準是以保險合同載明的保險金額為基數，按照該傷殘或燒傷程度對應的保險金給付比例給付傷殘或者燒傷保險金,而何XX則主張安盛保險文山支公司應承擔全部賠償責任。本院認為，經對比，何XX持有的保單與安盛保險文山支公司出具的保單存在明顯區別。何XX持有的保單上并沒有“特別約定”事項，僅在“投保須知”中的第4點載明“意外傷害殘疾及燒傷保險金給付標準”，該內容與安盛保險文山支公司出具的保單中的“特別約定”第11條內容一致，但該部分內容字體并沒有加黑、加粗，且在何XX持有的保單的底部有“請務必確認投保人、機動車駕駛人員本人簽字”，但何XX、安盛保險文山支公司持有的保單上均沒有何XX的簽名按印，依照《中華人民共和國保險法》第十七條規定，“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”安盛保險文山支公司不能證明其與何XX之間作出了“特別約定”，故該條款對何XX不產生法律效力。本次事故中，傷者之一的楊本恒的傷情經鑒定為十級傷殘，符合保險賠償情形，其余受傷者的傷情并未構成殘疾，故安盛保險文山支公司主張其余傷者不符合賠償情形。本院認為，雖然在何XX投保的安盛天平卓越全意保交通工具意外傷害保險（含乘客保障計劃）中載明“乘客意外傷害身故、殘疾及燒傷保險金，每一被保險人保險金額100000元”，但如前所述，何XX未在該保險單上簽名按印，且經二審庭審查明，安盛保險文山支公司并未在何XX投保該保險當時出具保單給何XX，而是在本案交通事故發生后才出具。因安盛保險文山支公司出具的保單系格式合同文本，依照《中華人民共和國合同法》第四十一條規定“對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應當采用非格式條款。”故對于“乘客意外傷害身故、殘疾及燒傷保險金，每一被保險人保險金額100000元”應當作出不利于安盛保險文山支公司的解釋，且在本案中，對于何XX賠償給傷者的醫療費、誤工費等支出金額，安盛保險文山支公司在一審、二審中均無異議，本院予以確認。即安盛保險文山支公司對其他受傷的每一乘客也應承擔保險金額100000元以內的賠償責任。
綜上所述，何XX的上訴請求成立，本院予以支持；一審判決適用法律部分錯誤，判決結果錯誤，應予改判。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項規定，判決如下：
一、撤銷云南省文山市人民法院（2018）云2601民初3595號民事判決；
二、由某保險公司在保險責任限額范圍內賠償何XX143991.32元。
二審案件受理費3180.00元，由某保險公司負擔。一審案件受理費3180.00元，減半收取1590.00元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
本判決送達即發生法律效力。當事人如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。若負有義務的當事人不自動履行本判決，享有權利的當事人可在判決規定履行期限屆滿后兩年內向一審法院申請強制執行。
審判長　　秦永興
審判員　　沈昌效
審判員　　陳登榮
二〇二〇年二月二十七日
書記員　　王文錦