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（2020）豫14民終683號 人身保險合同糾紛 二審 民事 商丘市中級人民法院 2020-02-25

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地河南省商丘市梁園區、20號商鋪，統一社會信用代碼：91411400795714XXXX。
負責人：王X甲，該公司總經理。
委托訴訟代理人：范XX，河南春恒律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：韓XX，男，漢族，住貴州省赤水市。
委托訴訟代理人：王X乙，河南宇博律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人韓XX人身保險合同糾紛一案，不服河南省民權縣人民法院（2019）豫1421民初5190號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年1月21日受理后，依法組成合議庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人范XX，被上訴人韓XX的委托訴訟代理人王X乙到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.撤銷原判，依法改判或將本案發回重審；2.案件受理費由劉賢奎負擔。事實和理由：1.案涉保險合同投保人為河南省利民建筑工程有限公司，已在投保單上蓋章已表明其知悉該條款以及免責事由，一審認定上訴人未盡到告知義務有違常理；2.根據保險條款約定，建筑工程團體意外傷害險適用《人身保險傷殘評定標準》進行傷殘評定，一審委托鑒定機構未依據上述標準進行傷殘評定，有違保險合同約定，上訴人對被保險人傷殘等級申請重新鑒定；3.根據保險條款約定，上訴人承保的被保險人醫療費用范圍在意外傷害事故發生之日起180日內支出的醫療費用，一審鑒定意見書中的后續治療費用遠超180日，超出保險合同約定的醫療費用范圍，對此不應承擔責任。
韓XX辯稱，一審鑒定結論所依據的傷殘評定標準及一審確定的賠付金額符合法律規定。請求駁回上訴，維持原判。
韓XX一審訴訟請求：1.某保險公司賠償醫療費、護理費、誤工費、住院伙食補助費、營養費、傷殘賠償金、精神撫慰金、后期治療費、交通費等共計100000元；2.案件受理費由某保險公司負擔。
一審法院認定事實：河南省利民建筑工程有限公司承建民權縣博愛路西側與和平路南側三和恒都工地，韓XX系河南省利民建筑工程有限公司的建筑工人，該公司作為投保人為其公司的建筑工人在某保險公司投保建筑工程團體人身意外傷害保險，保險單載明的主要內容為，工程名稱三和恒都4#、5#、6#樓，保險期限自2018年7月18日0時起至2020年7月1日24時止，保險險種為：建筑工程團體人身意外傷害保險A款條款（2014版），保險責任為意外傷害事故，每人保額800000元；建筑工程團體人身意外傷害保險A款條款（2014版），保險責任為意外傷害殘疾，給付比例100%，每人保額800000元；附加建筑工程團體人身意外傷害醫療保險條款（2010版），保險責任為意外傷害醫療，給付比例80%，免賠額100元，傷害醫療保險每人保額60000元，河南省利民建筑工程有限交納保費，某保險公司為其出具了保險單。2018年12月9日，韓XX在三和恒都工地施工時從高處墜落，造成韓XX受傷。韓XX受傷后經住院治療終結后，申請該院對其傷勢進行傷殘鑒定，經該院對外委托由商丘京九法醫臨床司法鑒定所作出的商京九司鑒所〔2019〕臨鑒字第268號司法鑒定意見書，鑒定意見為：被鑒定人韓XX腰1椎體壓縮性骨折內固定術后為十級傷殘；骨盆骨折術后（骨盆骨折畸形愈合）為十級傷殘，二次手術費約為16000元。該案保險事故發生在保險期間內。某保險公司已賠付韓XX醫療費46511.2元，韓XX自認某保險公司已對醫療費賠付完畢。另查明，2018年度河南省城鎮居民人均可支配收入為31874.19元/年。一審法院認為，河南省利民建筑工程有限公司作為投保人在民權縣××和××＃、××＃、××＃樓施工過程中，為該公司的建筑工人投保建筑工程團體人身意外傷害保險，保險險種為：建筑工程團體人身意外傷害保險A款條款（2014版），建筑工程團體人身意外傷害保險A款條款（2014版），附加建筑工程團體人身意外傷害醫療保險條款（2010版），并交納保費，與某保險公司形成合法有效的保險合同關系。雙方應按保險合同的約定享有合同權利并承擔相應的義務。在保險期間，韓XX意外受傷，屬于保險合同的賠償范圍，故某保險公司應在其承保的建筑工程團體人身意外傷害保險的承保范圍內賠付韓XX的意外傷害殘疾金為31874.19元/年×20年×11%=70123.22元，在其承保的《附加建筑工程團體人身意外傷害醫療保險條款（2010版）》保險范圍內賠付韓XX二次手術費16000元×80%=12800元。韓XX主張護理費、誤工費、住院伙食補助費、營養費、精神撫慰金、交通費，保險合同并未對上述費用有約定，故韓XX的上述主張證據不足。判決：一、某保險公司于判決生效后十日內在其承保的保險責任為意外傷害殘疾的建筑工程團體人身意外傷害保險A款條款（2014版）范圍內賠付韓XX意外傷害殘疾金70123.22元；二、某保險公司于判決生效后十日內在其承保的附加建筑工程團體人身意外傷害醫療保險條款（2010版）范圍內賠付韓XX二次手術費12800元；三、駁回韓XX的其他訴訟請求。案件受理費2300元，減半收取1150元，由韓XX負擔195元，某保險公司負擔955元。
本院二審期間，當事人均未提交新的證據。
二審查明的事實與一審認定的事實相一致。
本院認為，韓XX系河南省利民建筑工程有限公司的員工，在該公司承保的工地上發生保險事故，某保險公司應承擔保險責任。關于傷殘評定標準問題，某保險公司主張應按照保險條款的約定依照《人身保險傷殘評定標準》評定傷殘等級，河南省利民建筑工程有限公司雖在案涉投保單上“投保人簽章”處加蓋有其公司印章，但沒有經辦人或公司法定代表人、負責人簽名，不能證明某保險公司對保險條款履行了提示和明確說明義務，投保人不知悉賠付標準，故該條款對投保人不發生效力。傷殘鑒定意見系由一審法院依法委托具有評估資質的鑒定機構評估，評估程序合法，某保險公司申請重新鑒定不符合法律規定。關于后續治療費用應否予以賠付的問題，后續治療費系韓XX因案涉保險事故接受治療必然支出的醫療費用，某保險公司應承擔保險賠償責任。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；原審認定事實清楚，判決結果正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1873元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　許玉霞
審判員　　許秀敏
審判員　　周永輝
二〇二〇年二月二十五日
法官助理張會星
書記員鹿國旗