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（2019）內(nèi)04民終5017號(hào) 保險(xiǎn)糾紛 二審 民事 赤峰市中級(jí)人民法院 2019-12-27

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地呼和浩特市賽罕區(qū)。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91150100772226XXXX。
負(fù)責(zé)人：蔡X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：陳X1，男，漢族，
被上訴人（原審原告）：陳X2，女，
委托訴訟代理人：東X，內(nèi)蒙古盛興律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：郭X，男，漢族，（系陳X2丈夫）
上訴人因與被上訴人陳X2保險(xiǎn)糾紛一案，不服克什克騰旗人民法院（2019）內(nèi)0425民初1561號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年10月24日受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理，上訴人某保險(xiǎn)公司代理人陳X1、被上訴人陳X2代理人東X、郭X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：撤銷(xiāo)原判，依法改判駁回被上訴人的訴訟請(qǐng)求，并由被上訴人承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。事實(shí)與理由：本案根據(jù)保險(xiǎn)條款約定，對(duì)保險(xiǎn)金給付比例應(yīng)按照人身保險(xiǎn)殘疾程度及保險(xiǎn)金給付比例表執(zhí)行，行業(yè)制定的標(biāo)準(zhǔn)是為了規(guī)范保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)殘疾程度的核定，維護(hù)被保險(xiǎn)人利益，而非免除保險(xiǎn)公司的賠償責(zé)任。一審法院不應(yīng)將該約定認(rèn)定為免責(zé)條款。且上訴人對(duì)保險(xiǎn)條款內(nèi)容已經(jīng)進(jìn)行了告知。根據(jù)道路交通事故認(rèn)定書(shū)，本案車(chē)輛駕駛員是郭X，但是保險(xiǎn)合同主體是陳X2，車(chē)輛乘客是王某1受傷，而一審卷中中未發(fā)現(xiàn)駕駛員及涉案車(chē)輛車(chē)主給予王某1賠償?shù)囊罁?jù)，陳X2作為本案原告欠妥，主體應(yīng)為王某1。
被上訴人答辯服判。
陳X2一審起訴稱(chēng)，1.判令被告給付原告乘坐他人駕駛的非營(yíng)運(yùn)性質(zhì)的機(jī)動(dòng)車(chē)意外傷害保險(xiǎn)金額100000元、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額10000元、住院津貼2000元，合計(jì)112000元；2.由被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。事實(shí)與理由：原告名下的×××號(hào)別克轎車(chē)在被告處投保了駕乘人員人身意外傷害保險(xiǎn)，每人保險(xiǎn)金額為意外傷害10萬(wàn)元、意外醫(yī)療1萬(wàn)元、住院津貼100元/天。2019年1月8日7時(shí)許，由案外人郭X駕駛×××號(hào)別克轎車(chē)沿國(guó)道306線由北向南行駛至486公里路段時(shí)，車(chē)輛單方下路，造成乘車(chē)人王某2受傷、車(chē)輛受損的道路交通事故。經(jīng)克什克騰旗公安局交警大隊(duì)克公交認(rèn)字［2019］第1164號(hào)道路交通事故認(rèn)定書(shū)認(rèn)定，郭X承擔(dān)本次道路交通事故的全部責(zé)任，乘車(chē)人陳X2、楊某、王某2在本次道路交通事故中不承擔(dān)責(zé)任。發(fā)生交通事故后，王某2在克什克騰旗醫(yī)院住院治療，診斷為脾破裂、肋骨骨折、腹水、失血性休克，治療結(jié)束后，經(jīng)克什克騰旗公安局交警大隊(duì)委托，由赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院司法鑒定中心出具的赤附醫(yī)司法鑒定中心［2019］臨鑒字第179號(hào)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定意見(jiàn)，被鑒定人王某2的損傷應(yīng)評(píng)定為八級(jí)傷殘。發(fā)生交通事故后，原告及案外人郭X多次找被告溝通履行保險(xiǎn)合同進(jìn)行賠償事宜，均沒(méi)有結(jié)果，現(xiàn)起訴至人民法院，請(qǐng)求法庭查清事實(shí)，支持原告訴訟請(qǐng)求。
一審認(rèn)定事實(shí)，2018年3月25日，陳X2在某保險(xiǎn)公司投保了駕乘人員人身意外傷害保險(xiǎn)（2013版）。投保的保險(xiǎn)合同約定：主險(xiǎn)保障內(nèi)容為乘坐他人駕駛的非營(yíng)運(yùn)性質(zhì)的機(jī)動(dòng)車(chē)意外傷害，保險(xiǎn)人數(shù)為4人，每人保險(xiǎn)金額為100000元；駕駛非營(yíng)運(yùn)性質(zhì)的機(jī)動(dòng)車(chē)意外傷害，保險(xiǎn)人數(shù)為1人，每人保險(xiǎn)金額為100000元。附加險(xiǎn)保障內(nèi)容為意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人數(shù)為5人，每人保險(xiǎn)金額為10000元；意外傷害住院津貼，保險(xiǎn)人數(shù)為5人，每人保險(xiǎn)金額為100元/日；隨車(chē)行李物品損失2000元/車(chē)。保險(xiǎn)期限為自2018年4月6日00:00:00起至2019年4月6日00:00:00止。特別約定：1.僅承保被保險(xiǎn)人在駕駛或乘坐保單約定的5座、7座非營(yíng)運(yùn)車(chē)輛行駛過(guò)程中或?yàn)榫S護(hù)車(chē)輛繼續(xù)運(yùn)行（包括加油、加水、故障修理、換胎）的臨時(shí)停放過(guò)程中遭受的意外傷害；2.本保單每人保額如下：意外傷害10萬(wàn)元、意外醫(yī)療1萬(wàn)元，住院津貼100元/天。3.附加隨車(chē)行李物品損失保額為整車(chē)共用，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的絕對(duì)免賠100元、賠付比例90%，意外傷害住院津貼保險(xiǎn)免賠3天。4.每車(chē)限購(gòu)一款全能衛(wèi)士·任我行駕承人意險(xiǎn)，且每款限購(gòu)一份，多投無(wú)效，出險(xiǎn)后僅按照保險(xiǎn)金額最高的保單進(jìn)行賠付。另查明，2019年1月8日7時(shí)許，郭X駕駛×××號(hào)小型轎車(chē)沿國(guó)道306線由北向南行駛至436公里路段時(shí)，車(chē)輛單方下路，造成乘車(chē)人王某2受傷、車(chē)輛受損的道路交通事故。2019年1月21日，克什克騰旗公安局交通警察大隊(duì)對(duì)該起交通事故作出克公交認(rèn)字［2019］第1164號(hào)《道路交通事故認(rèn)定書(shū)》，認(rèn)定郭X承擔(dān)本次道路交通事故的全部責(zé)任，乘車(chē)人陳X2、楊某、王某2在本次道路交通事故中無(wú)責(zé)任。×××號(hào)小型轎車(chē)的車(chē)輛所有人為陳X2，與駕駛?cè)斯鵛系夫妻關(guān)系。再查明，事故發(fā)生后，乘車(chē)人王某2在克什克騰旗醫(yī)院入院治療。經(jīng)診斷為脾破裂、肋骨骨折、腹水、失血性休克，實(shí)際住院天數(shù)為20天，住院費(fèi)用為32828.90元。經(jīng)克什克騰旗公安局交通警察大隊(duì)委托，赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院司法鑒定中心于2019年3月15日出具赤附醫(yī)司法鑒定中心［2019］臨鑒字第179號(hào)《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》，鑒定意見(jiàn)為被鑒定人王某2的損傷應(yīng)評(píng)定為八級(jí)傷殘。再查明，《中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司駕乘人員人身意外傷害保險(xiǎn)（2013版）條款》第八條第二款第（二）項(xiàng)的內(nèi)容為：二、在本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受保單約定的風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)人按下列約定給付保險(xiǎn)金：（二）殘疾保險(xiǎn)責(zé)任被保險(xiǎn)人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因致本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（中保協(xié)發(fā)〔2013〕88號(hào)）所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人按本保險(xiǎn)合同所載的該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)殘疾所對(duì)應(yīng)的給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金。如自意外傷害發(fā)生之日起第180日時(shí)治療仍未結(jié)束，按第180日的身體情況進(jìn)行鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金。如被保險(xiǎn)人的殘疾程度不在所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》之列，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付殘疾保險(xiǎn)金責(zé)任。
一審法院認(rèn)為，原告陳X2在某保險(xiǎn)公司投保了駕乘人員人身意外傷害保險(xiǎn)（2013版），某保險(xiǎn)公司向陳X2簽發(fā)了保險(xiǎn)單，系雙方之間真實(shí)意思表示，內(nèi)容不違反法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，保險(xiǎn)合同依法成立并生效，為有效合同。原告陳X2為×××號(hào)車(chē)輛投保主險(xiǎn)乘坐他人駕駛的非營(yíng)運(yùn)性質(zhì)的機(jī)動(dòng)車(chē)意外傷害、駕駛非營(yíng)運(yùn)性質(zhì)的機(jī)動(dòng)車(chē)意外傷害，附加險(xiǎn)意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)、意外傷害住院津貼等，具有駕駛證的駕駛?cè)斯鵛駕駛×××號(hào)被保險(xiǎn)車(chē)輛發(fā)生意外事故，導(dǎo)致車(chē)上乘員王某2受傷，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)單的約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為某保險(xiǎn)公司是否適用《中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司駕乘人員人身意外傷害保險(xiǎn)（2013版）條款》第八條第二款第（二）項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)責(zé)任條款即“保險(xiǎn)人按本保險(xiǎn)合同所載的該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)殘疾所對(duì)應(yīng)的給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金”。《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。”《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返诰艞l規(guī)定，保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。本案中，被告某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)《中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司駕乘人員人身意外傷害保險(xiǎn)（2013版）條款》第八條第二款第（二）項(xiàng)中明確規(guī)定保險(xiǎn)人按本保險(xiǎn)合同所載的該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)殘疾所對(duì)應(yīng)的給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金。《中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司駕乘人員人身意外傷害保險(xiǎn)（2013版）條款》第八條第二款第（二）項(xiàng)載明“保險(xiǎn)人按本保險(xiǎn)合同所載的該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)殘疾所對(duì)應(yīng)的給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金”，屬于上述《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返诰艞l規(guī)定的免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，被告某保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人應(yīng)對(duì)上述條款向原告陳X2做出提示和明確說(shuō)明，否則上述條款不產(chǎn)生效力。現(xiàn)被告某保險(xiǎn)公司向原告陳X2提供的保險(xiǎn)單中并無(wú)“保險(xiǎn)人按本保險(xiǎn)合同所載的該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)殘疾所對(duì)應(yīng)的給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金”的約定，僅約定乘坐他人駕駛的非營(yíng)運(yùn)性質(zhì)的機(jī)動(dòng)車(chē)意外傷害，保險(xiǎn)人數(shù)為4人，每人保險(xiǎn)金額為100000元。被告某保險(xiǎn)公司亦未提交證據(jù)證明其就該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出了明確說(shuō)明。故被告辯稱(chēng)按照殘疾所對(duì)應(yīng)的給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金的主張，一審法院不予采納。車(chē)上受傷乘員王某2的損傷被評(píng)定為八級(jí)傷殘，按照交通事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn)，其殘疾賠償金已經(jīng)超出每人100000元的保險(xiǎn)金額，故原告陳X2要求被告某保險(xiǎn)公司賠付關(guān)于王某2的殘疾保險(xiǎn)金100000元的訴訟請(qǐng)求一審法院予以支持。車(chē)上受傷乘員王某2的住院費(fèi)用為32828.90元，按照保險(xiǎn)單中關(guān)于意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的每人保險(xiǎn)金額10000元、絕對(duì)免賠100元、賠付比例90%的約定，醫(yī)療費(fèi)用扣除免賠金額后再乘賠付比例的得數(shù)超出保險(xiǎn)金額10000元，故原告陳X2要求被告某保險(xiǎn)公司賠付關(guān)于王某2的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金10000元的訴訟請(qǐng)求一審法院予以支持。車(chē)上受傷乘員王某2實(shí)際住院天數(shù)為20天，按照保險(xiǎn)單中關(guān)于意外傷害住院津貼每人保險(xiǎn)金額為100元/日、傷害住院津貼保險(xiǎn)免賠3天的約定，被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付原告陳X2關(guān)于王某2的意外傷害住院津貼1700元即（20日-3日）×100元/日=1700元。一審判決：一、被告某保險(xiǎn)公司賠付原告陳X2關(guān)于王某2的殘疾保險(xiǎn)金100000元、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金10000元、意外傷害住院津貼1700元，以上款項(xiàng)合計(jì)111700元，被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)于本判決生效之日起七日內(nèi)給付；二、駁回原告陳X2的其他訴訟請(qǐng)求。
二審期間，各方當(dāng)事人均沒(méi)有提交新證據(jù)，本院經(jīng)審理查明的事實(shí)與一審查明事實(shí)一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為被上訴人是否具有本案原告主體資格以及被上訴人要求上訴人賠償10萬(wàn)元保險(xiǎn)金是否有法律依據(jù)。2019年1月8日案外人郭X駕駛被上訴人陳X2所有的×××號(hào)轎車(chē)發(fā)生交通事故，造成乘車(chē)人王某1受傷的事實(shí)清楚。被上訴人在上訴人某保險(xiǎn)公司處投保了駕乘人員人身意外傷害保險(xiǎn)，事故發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)。上訴人稱(chēng)被上訴人不具備本案的訴訟主體資格。經(jīng)審查，被上訴人為肇事車(chē)輛投保了乘坐人員人身意外傷害保險(xiǎn)，事故發(fā)生后被上訴人已經(jīng)對(duì)案外人王某1進(jìn)行了賠償，經(jīng)本院對(duì)王某1進(jìn)行詢問(wèn)，其認(rèn)可被上訴人已經(jīng)賠償其醫(yī)療費(fèi)及傷殘賠償金共計(jì)15萬(wàn)元，其不再向上訴人主張責(zé)任。故被上訴人提起本案訴訟并無(wú)不當(dāng)。對(duì)于本案應(yīng)賠付保險(xiǎn)金額的問(wèn)題。上訴人主張按照保險(xiǎn)合同約定，對(duì)王某1的八級(jí)傷殘賠償金額應(yīng)按照30%的比例賠付，即3萬(wàn)元。對(duì)此本院認(rèn)為，被上訴人持有的保險(xiǎn)單中僅有保險(xiǎn)險(xiǎn)種、保險(xiǎn)期限、每人保險(xiǎn)金額等事項(xiàng)，并無(wú)任何具體賠付方式及賠付限制的約定，該保險(xiǎn)單中無(wú)法看出有上訴人所主張的按照比例賠付的約定。而上訴人又未能舉證證明已將相關(guān)的保險(xiǎn)條款及賠付方式等向被上訴人進(jìn)行了送達(dá)，因此上訴人要求按照比例賠付的主張本院不予支持。案外人王某1的損傷被評(píng)定為八級(jí)傷殘，按照道路交通事故賠償標(biāo)準(zhǔn)，其殘疾賠償金已經(jīng)超出每人10萬(wàn)元的保險(xiǎn)限額，因此一審判決上訴人在保險(xiǎn)限額內(nèi)給付被上訴人賠償金10萬(wàn)元并無(wú)不當(dāng)。
綜上所述，原審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，上訴人的上訴理由不能成立。依據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條一款（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2534元，由上訴人負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)郭光宇
審判員黃樹(shù)華
審判員張斯琪
二0一九年十二月二十七日
法官助理張曉雪
書(shū)記員雋伊熙