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（2019）閩0203民初17028號 保險糾紛 一審 民事 廈門市思明區人民法院 2019-12-06

原告：李XX，女，漢族，住四川省射洪縣。
原告：甲，男，漢族，住四川省射洪縣。
原告：乙，男，漢族，住四川省射洪縣。
原告：閆XX，女，漢族，住四川省射洪縣。
以上原告共同委托訴訟代理人：張XX、劉XX，福建旭恒律師事務所執業律師。
被告：某保險公司，住所地福建省廈門市思明區，統一社會信用代碼91350200854993XXXX。
負責人：施XX，總經理。
委托訴訟代理人：嚴X，福建明嘉律師事務所執業律師。
第三人：廈門特房建設工程集團有限公司，住所地福建省廈門市思明區-16層，統一社會信用代碼91350200154986XXXX。
法定代表人：謝XX，董事長。
委托訴訟代理人：王X，張靈，福建天衡律師事務所執業律師。
原告李XX、甲、乙、閆XX與被告與廈門特房建設工程集團有限公司（以下簡稱“特房集團”）保險糾紛一案，本院于2019年8月7日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告李XX、甲、乙、閆XX委托訴訟代理人劉XX，某保險公司委托訴訟代理人嚴X，特房集團委托訴訟代理人王X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告李XX、甲、乙、閆XX向本院提出訴訟請求：某保險公司立即賠付李XX、甲、乙、閆XX關于被保險人郭小平的保險金520000元。事實和理由：2018年7月13日，特房集團作為投保人向某保險公司購買了建筑施工人員團體意外傷害保險，某保險公司出具了保單號為ＰＥＣＪ201835020000000371的《建筑施工人員團體意外傷害保險保險單》。保險單中約定：被保險人包含馬鑾灣醫院項目建設施工現場從事施工作業和管理服務的全體人員以及與該施工項目有關的而進入該施工現場的人員。保險期間自2018年7月14日零時起至2021年9月30日二十四時止。保障項目中約定意外身故、殘疾給付，每人保險金額520000元，急XX身故給付，每人保險金額520000元。郭小平生前系特房集團馬鑾灣醫院項目部工人，崗位為木工，為案涉保險合同（保險單）中的被保險人。2019年3月21日上午9點30分許，郭小平在馬鑾灣醫院項目工地指揮工人搭設內架，作業中發現架子搭設與圖紙不一致，遂前往辦公室查看圖紙。期間工人多次撥打其電話均無人接聽后趕往辦公室，發現其暈倒在地板上，呼之不應。后工友撥打120急救電話將其送往廈門長庚醫院搶救，2019年3月21日11時49分郭小平因搶救無效被廈門長庚醫院宣告死亡。廈門長庚醫院出具的居民死亡醫學證明（推斷）書顯示：郭小平死亡原因為呼吸心跳驟停。郭小平遺體于2019年3月25日火化，戶籍于2019年3月28日被注銷。保險事故發生后，特房集團向某保險公司提出索賠申請，但某保險公司至今未向李XX、甲、乙、閆XX賠付保險金，其行為違反了保險合同的約定，損害了被保險人法定繼承人的權益。閆XX系被保險人郭小平的妻子，甲、乙系被保險人郭小平的兒子，李XX系被保險人郭小平的母親，均為被保險人的第一順位法定繼承人，為本案的適格原告。為維護自身合法權益，李XX等四人訴至本院。
某保險公司辯稱：第一，李XX等人沒有證據證明被保險人郭小平的死亡系遭受意外傷害并因該意外傷害（條款指以外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害）身故而符合案涉主險《團體建筑施工人員意外傷害保險條款》所約定的身故保險責任，故若李XX等本案主張前述主險項下的身故保險責任應予駁回。第二，若李XX等人主張附加險《附加建筑施工人員急XX身故保險條款》約定的身故保險責任，則該主張因符合責任免除情形，依保險合同約定不應理賠。前述條款責任免除原因除外約定，“被保險人因下列原因患病身故的，保險人不承擔給付保險金責任：（7）既往病癥（釋義見4.2）及其并發癥；”。條款釋義約定：“既往病癥是指被保險人在獲得被保資格前或等待期內已患有的急XX，或存在任何癥狀、體征而引致一正常而審慎的人尋求診斷、醫療護理或醫藥治療，或曾經醫生推薦接受醫藥治療或醫療意見?！备鶕腥A醫學會《臨床診療指南心血管分冊》及衛生部規劃教材《內科學》，心衰（心力衰竭）是嚴重致死疾病，擴張性心肌病導致猝死和心力衰竭相關的死亡，心臟驟停是心臟性猝死的直接原因，而冠心病和心肌病系心臟驟停的病因。本案中，廈門長庚醫院關于被保險人郭小平的急診病歷記載“既往：擴張性心肌病心衰病史”，診斷證明書診斷記載：“呼吸心跳驟停；急性呼吸衰竭；擴張型心肌病”，廈門長庚醫院確認被保險人因前述病因經急診搶救無效死亡，前述屬于既往病癥，故符合責任免除事項，依保險合同約定不應理賠。第三，根據保險原理，保險承保未來不確定的、尚未發生的風險，對于被保險人已經確定存在的狀態不屬于保險合同約定風險保障范圍，故本案主張免賠符合保險基本原理。綜上，應駁回李XX等人全部訴訟請求。
特房集團陳述，對李XX等人陳述的事實均無異議，對某保險公司的陳述由法院依法認定。
本院經審理認定事實如下：2018年7月11日，特房集團作為投保人向保險人某保險公司投保團體建筑施工人員意外傷害保險并附加建筑施工人員意外傷害住院津貼保險以及建筑施工人員急XX身故保險。保險期間自2018年7月14日零時起至2021年9月30日二十四時止。意外身故、殘疾給付，每人保險金額520000元，急XX身故給付，每人保險金額520000元。本保險單項目下的被保險人包含馬鑾灣醫院項目建設施工作業和管理服務的全體人員以及與該施工項目有關而進入該施工項目有關而進入該施工現場的人員。《團體建筑施工人員意外傷害保險投保單》的投保人聲明載明“保險人所提供的投保單已附投保險種所適用的條款，保險人已向本人詳細介紹了條款，尤其是對其中免除保險人責任的條款（包括但不限于責任免除、投保人被保險人義務、保險金申請與給付等），以及本保險合同中付費約定和特別約定的內容向本人作了明確說明，本人已充分理解并接受上述內容，同意以此作為訂立保險合同的依據。”特房集團在聲明下方蓋章確認?！秷F體建筑施工人員意外傷害保險條款》約定的身故保險責任為在保險期間內被保險人遭受意外傷害，并自意外傷害發生之日起180日內因該意外傷害身故的，保險人按保險金額給付身故保險金，對該被保險人的保險責任終止；但被保險人因疾病，包括但不限于中暑、猝死而導致身故的，保險人不承擔給付保險金的責任；猝死是指外表看似健康的人由于潛在的疾病或者功能障礙所引起的突然的出乎意料的死亡。《附加建筑施工人員急XX身故保險條款》中約定保障責任為在保險期間內，被保險人在獲得被保資格后，在本保險合同載明的工程項目施工區域內從事管理和作業過程中，或者在施工期限內施工方指定的集中生活區域內，或者從施工現場到施工方指定的集中生活區域往返途中突發急XX，并自發病之日起7日內因該疾病或該疾病并發癥身故的，保險人按本附加險合同項下的保險金額給付急XX身故保險金，對該被保險人的保險責任終止；但被保險人因既往病癥及其并發癥患病身故的，屬于責任免責事由，保險人不承擔給付保險金責任。免責事由用加黑加粗字體顯示。釋義4.2對既往病癥的定義為：是指被保險人在獲得被保資格前或等待期內已患有的急XX，或存在任何癥狀、體征而引致一正常而審慎的人尋求診斷、醫療護理或醫藥治療，或曾經醫生推薦接受醫藥治療或醫療意見。
郭小平系特房集團馬鑾灣醫院項目部工人，工作崗位為木工。2019年3月21日，郭小平在工作崗位因病送醫后去世。特房集團于2019年5月14日出具事故經過說明書：2019年3月21日上午9點30分許，郭小平在馬鑾灣醫院工地指揮工人搭設內架，作業中發現架子搭設跟圖紙不一致，遂前往辦公室查看圖紙。期間工人多次撥打其電話均無人接聽后趕往辦公室發現其暈倒在地板上，呼之不應。后工友撥打120急救電話送往廈門長庚醫院搶救。廈門長庚醫院出具診斷證明，病患于2019年3月21日11:49因搶救無效宣告臨床死亡。醫院病歷顯示，郭小平入院被診斷為呼吸心跳驟停、急性呼吸衰竭、擴張型心肌病，并存在既往病史：擴張性心肌病心衰。后醫院出具居民死亡醫學證明（推斷）書，死亡原因為呼吸心跳驟停。
另查明，郭小平于2018年11月入職特房集團。李XX、甲、乙、閆XX為郭小平的直系親屬，并經四川省射洪縣公證處公證，為被保險人郭小平的法定繼承人。
庭審中，李XX、甲、乙、閆XX確認本案訴求主張理賠依據的險種為建筑施工人員急XX身故保險。
以上事實，有李XX、甲、乙、閆XX提供的（2019）川射證民字第1414號《公證書》、《事故經過》說明、《廈門市職工工傷認定書》、廈門市醫療急救中心出警記錄、急癥病歷、診斷證明書、居民死亡醫學證明（推斷）書、火化證、居民死亡戶籍注銷證明、某保險公司索賠通知書。有某保險公司提供的投保單、《團體建筑施工人員意外傷害保險投保單（副本）》、《團體建筑施工人員意外傷害保險條款（2012版）》、《附加建筑施工人員急XX身故保險條款（2012版）》、投保人員名單及本案法庭筆錄為證，本院予以確認。
本院認為，特房集團與某保險公司之間簽訂的保險合同系雙方真實意思表示，內容不違反法律、行政法規的強制性規定，應認定為合法有效，雙方當事人均應遵守履行。本案的爭議焦點在于某保險公司是否應對郭小平身故承擔保險理賠責任。本案中，郭小平在工作崗位上因病送醫后去世。醫院診斷記錄顯示患者呼吸心跳驟停、急性呼吸衰竭、擴張型心肌病，既往病史為擴張性心肌病心衰；且居民死亡醫學證明（推斷書）載明死亡原因為呼吸心跳驟停。據此，可推定郭小平死亡原因與既往病史存在因果關系。既往病史屬于保險條款中關于責任免除的約定。某保險公司對保險條款中的責任免除條款以加黑加粗的方式標出，足以引起投保人的注意，且特房集團已聲明某保險公司已就免責條款等作了明確說明，其已充分理解，因此該免責條款合法有效。在李XX等人未提出相反證據的情況下，某保險公司主張郭小平的死亡原因非意外導致，與既往病史之間存在關聯而免責拒賠，本院予以采納。綜上，李XX、甲、乙、閆XX要求某保險公司履行保險責任的訴訟請求缺乏事實和法律依據，本院不予支持。據此，依據《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規定，判決如下：
駁回李XX、甲、乙、閆XX的訴訟請求。
案件受理費4500元，由李XX、甲、乙、閆XX負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于福建省廈門市中級人民法院。
審　判　員?。罹G芳）
二〇一九年十二月六日
法官助理（史雯雯）
代書記員（　吳蔓　凡）