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（2019）滬74民終1022號 人身保險合同糾紛 二審 民事 上海金融法院 2020-03-02

上訴人(原審被告)：某保險公司，營業場所上海市虹口區。
負責人：劉X，總經理。
委托訴訟代理人：姚XX，上海和聯律師事務所律師。
被上訴人(原審原告)：韓XX，男，漢族，住江蘇省興化市。
委托訴訟代理人：肖X，上海市浦南律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人韓XX人身保險合同糾紛一案，不服上海市金山區人民法院(2018)滬0116民初14341號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年12月5日立案后，依法組成合議庭于2020年1月7日公開開庭進行了審理，上訴人某保險公司委托訴訟代理人姚XX、被上訴人韓XX委托訴訟代理人肖X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
上訴人某保險公司上訴請求：1.撤銷上海市金山區人民法院(2018)滬0116民初14341號民事判決；2.依法改判上訴人某保險公司不承擔賠償責任；3.本案一審、二審訴訟費及鑒定費由被上訴人韓XX承擔。事實和理由：1.上訴人某保險公司可根據保險條款第十八條“被保險人變更職業或工種時，投保人或者被保險人應當在變更之日起十日內以書面形式通知保險人。被保險人變更后的職業或者工種危險性增加且未依前款約定通知保險人，發生保險事故的，保險人按其原交保險費與變更后的職業或工種所對應保險費的比例給付保險金，被保險人變更后的職業或工種經保險人審核不可繼續承保的，保險人不承擔給付保險金的責任”的約定拒賠，上海祥發危險品船務儲運有限公司(以下簡稱“祥發公司”)在訂立保險合同時向保險公司申報的被保險人韓XX的工種為搬運工人，但發生事故時，韓XX的工種是船舶水手，他在船底清理垃圾。搬運工與船舶水手是不同的工種，危險性不同。祥發公司及韓XX均未向保險公司告知員工工種的變更，故保險公司不應對此承擔責任。2.商業保險是以補償為原則，住院費、醫療費等不應存在重復理賠的情況。被保險人韓XX可能已經獲得了工傷賠付，需要進一步查明。
被上訴人韓XX辯稱，一審法院認定事實清楚，適用法律正確。理由：1.祥發公司在上訴人某保險公司處投保多年，從一開始投保時，全部員工就僅分為兩種，一是管理人員，一是工人。被上訴人韓XX屬于工人，祥發公司并未將工人再行區分為搬運工人或船舶水手。2.被上訴人韓XX的工作內容和工種從未變更。3.被上訴人韓XX從未就住院費、醫療費等獲得其他賠付。據此，被上訴人韓XX請求駁回上訴，維持原判。
被上訴人韓XX向一審法院提出訴訟請求：判令某保險公司支付意外傷殘保險賠償金人民幣400,000元(以下幣種均為人民幣)、意外醫療費36,556元、意外住院補貼18,000元。
一審法院認定事實：韓XX于2011年7月起在祥發公司處任職，雙方逐年所簽勞動合同對于工作內容和地點約定為：乙方(韓XX)同意根據甲方(祥發公司)業務需要和自身資質等級服務于甲方船舶相應崗位的工作。祥發公司作為投保人為包括韓XX在內的158名員工逐年向某保險公司投保，某保險公司向該公司出具了團體人身意外傷害保險單，其中2017年3月16日的保險單載明：保險期間為2017年3月19日0時至2018年3月18日24時止；保險責任包括每位保險人意外身故殘疾保險金額40萬元和80萬元、意外醫療保險金額為4萬元、意外傷害住院補貼醫療保險金額100元/人/天累計180天為限；被保險人自遭受該意外之日起180天內以該意外為直接、完全原因導致《人身保險傷殘評定標準及代碼》(JR/T0083-2013，保監發【2014】6號)所列傷殘的，保險人按該處殘疾的傷殘等級對應的給付比例和該被保險人的意外傷害保險金額的乘積給付意外傷殘保險金，傷殘等級對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級的保險金給付比例為10%，每級相差10%。保險單所附被保險人清單記載韓XX職業為搬運工人、保障計劃對應意外傷殘保險金額為40萬元。保險單所附大地團體意外傷害保險條款第十八條載明：被保險人變更職業或工種時，投保人或者被保險人應當在變更之日起十日內以書面形式通知保險人。被保險人變更后的職業或者工種危險性增加且未依前款約定通知保險人，發生保險事故的，保險人按其原交保險費與變更后的職業或工種所對應保險費的比例給付保險金，被保險人變更后的職業或工種經保險人審核不可繼續承保的，保險人不承擔給付保險金的責任。
2017年6月1日6時40分許，祥發公司船舶停靠在碼頭，韓XX在從事清艙工作過程中吸入有毒氣體，當日被醫院診斷為急性化工氣體中毒，于2017年6月1日至2018年1月13日、2018年3月1日至2018年5月10日住院治療，自費支付醫保外醫療費用36,556元。原審中，上海楓林司法鑒定有限公司對韓XX的傷殘等級進行鑒定，認定韓XX構成XXX傷殘。
原審法院認為，本案爭議焦點主要在于韓XX的職業和工種是否發生了變更。根據韓XX提交的證據，韓XX自2011年起與祥發公司簽訂的勞動合同對工作內容的約定、某保險公司2015年3月19日起承保祥發公司團體人身意外傷害保險所附被保險人清單所記載韓XX職業均無變化，并無證據顯示韓XX職業和工種在某保險公司承保期間發生了變更。原審注意到被保險人清單記載韓XX職業為搬運工人，而韓XX與祥發公司簽訂的勞動合同并未明確約定韓XX系搬運工人，祥發公司在本案審理過程中出具情況說明陳述了韓XX具體工作內容，某保險公司未曾舉證證明該些工作內容及韓XX發生訟爭事故時所從事的工作內容致使發生保險事故的危險性增加，故對于某保險公司所述韓XX工種變更未經審核、某保險公司不承擔保險責任的辯稱意見，不予采納。韓XX所在單位祥發公司與某保險公司簽訂的團體意外傷害保險合同系雙方真實意思表示，依法成立、合法有效，韓XX作為被保險人理應依據保險合同享有保險金請求權。現韓XX因工作中發生意外致殘，其傷殘等級經鑒定構成XXX傷殘，某保險公司理應按照保險合同約定支付意外傷殘保險金、醫療費用、住院補貼。據此，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第六十四條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規定，判決：某保險公司應于判決生效之日起十日內支付韓XX意外傷殘保險金400,000元、醫療費用36,556元、住院補貼18,000元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費減半收取4,059元、鑒定費10,000元，由某保險公司負擔。
二審中，雙方沒有提交新的證據。
本院對一審查明的事實予以確認。
本院另查明，祥發公司在投保時向某保險公司提交了投保單、被保險人清單，清單載明了系爭團體保險被保險人的名單，其中被保險人分為兩類，一是管理人員，一是工人，被上訴人韓XX為工人。某保險公司向該公司出具了團體人身意外傷害保險單，其中被保險人名單中載明兩類人員分別是“企事業單位部分經理(不親自作業)”和“搬運工人”。上訴人某保險公司無法解釋投保單和保險單中工種從“工人”到“搬運工人”的變化。
本院認為，本案的爭議焦點為上訴人某保險公司是否可根據關于被保險人職業變更或工種危險增加的保險條款主張拒賠。上訴人某保險公司認為被上訴人韓XX原來的工種是搬運工人，而事發時其從事的是船舶水手的工作，兩者危險程度明顯增加，投保人或被保險人未將危險程度明顯增加的情形告知保險公司，其有權拒賠。對此，本院認為，首先，根據本案查明的事實，被上訴人韓XX在事故發生時正在進行船底的垃圾清理工作，這項工作是否等同于船舶水手，尚需證明。況且祥發公司在投保時向保險公司申報的韓XX的工種為工人，并未具體區分搬運工人和船舶水手，事發時韓XX的工作內容和范圍并未超出保險合同訂立時的約定，保險公司主張被保險人工種變更依據不足。其次，即便本案被保險人韓XX的工種確實變更，危險程度確實增加，上訴人某保險公司也無法就此條款直接拒賠，因為根據保險條款第十八條的約定，發生保險事故的，保險人應按被保險人原交保險費與變更后的職業或工種所對應保險費的比例給付保險金。上訴人某保險公司經本院釋明，無法提供被保險人為船舶水手和搬運工人在核保標準、保費收取上的具體差異及依據，故對其免責主張本院不予采信。至于上訴人某保險公司提出被保險人獲得重復補償的問題，本院認為，人身保險合同中部分賠付費用能否適用補償原則并非一概而論，上訴人某保險公司亦未能提供任何證據證明被保險人韓XX曾獲其他賠付，本院對其觀點亦不予采信。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。據此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費人民幣8,118元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　朱穎琦
審判員　　盛宏觀
審判員　　張　聰
二〇二〇年三月二日
書記員　　印　銘