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（2019）云3102民初1272號 人身保險合同糾紛 一審 民事 瑞麗市人民法院 2019-09-24

原告：何XX，男，漢族，身份證住址云南省保山市龍陵縣，現住瑞麗市。
被告：某保險公司，住所地云南省德宏傣族景頗族自治州瑞麗市，統一社會信用代碼91533102432871XXXX。
法定代表人：孫XX，公司經理。
委托訴訟代理人：濮XX，男，漢族，身份證住址云南省德宏州潞西市，系中國人民財產保險股份有限公司德宏州分公司職員。代理權限為特別授權代理。
原告何XX與被告某保險公司（以下簡稱某保險公司）人身保險糾紛一案，本院于2019年7月31日立案后，依法適用普通程序進行審理。2019年9月4日，本案公開開庭進行了審理。原告何XX，被告某保險公司的委托訴訟代理人濮XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告何XX向本院提出訴訟請求：1．判令被告向原告支付意外醫療保險金5002.22元；2．判令被告向原告支付意外傷害保險金94997.78元；3．判令被告承擔本案訴訟費用。事實和理由：2017年10月19日，原告向被告購買一份機動車駕駛人員意外傷害保險，保險單號PEXXX1753310205Z00740，保障項目為意外身故，殘疾給付，意外醫療費用補償。每人保險金額為10萬元，每次事故門診限額300元，每次事故免賠額100元，給付比例80%，保險人累計給付的各項保險金以保險金額為限。保險期間自2017年11月3日零時至2018年11月2日二十四時止。2018年4月18日，原告在瑞麗市定億汽車修理店修車，期間爬到車廂上取欄桿不慎從車上摔下造成左腕部受傷的意外事故。事故發生當日，原告到瑞麗市人民醫院住院治療，經醫院診斷為左橈骨遠端粉碎性骨折。由于病情嚴重，原告于次日轉院至芒市創傷骨科醫院住院治療，診斷為：1．左橈骨遠端通關節粉碎性骨折；2．顏面部皮膚挫裂傷術后。原告因此住院22天，醫囑要求需二次入院取內固定。經德宏求實司法鑒定所鑒定，原告的傷情為八級傷殘，原告為此向被告申請索賠，被告答復需做完取內固定術后一次性理賠。原告于2019年7月1日到芒市創傷骨科醫院住院8天取出內固定。本次意外事故給原告造成經濟損失111047.22元。原告此次意外產生：1．醫療費26147.43元，其中自付金額6227.78元，應付80%的部分和300元門診限額合計5002.22元。2．誤工費31336元；3．護理費4800元；4．住院伙食補助費3200元；5．交通費501元；6．營養費1600元；7．鑒定費1800元；8．殘疾賠償金64608元。原告多次就該保險事故向被告提出賠償要求，被告至今未給出明確答復。鑒于保險單限額為10萬元，原告以此為限提出訴求，請求法院依法判決。
被告某保險公司辯稱，根據中國人民財產保險股份有限公司機動車駕駛人員意外傷害保險條款的規定，原告所造成的傷害并不屬于其對應的保險責任，不予承擔賠償責任。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據，本院組織當事人進行了證據交換和質證。對原告提交的原告身份證、被告企業信用信息公示報告復印件各1份，因當事人均無異議，本院予以確認。對當事人有異議的證據，本院認定如下：
1．原告提交的機動車駕駛人員意外傷害保險單復印件1份，欲證實原告向被告購買機動車駕駛人員意外傷害保險，保障內容包括殘疾給付、意外醫療費用補償，保險限額10萬元。
經質證，被告對真實性無異議，對關聯性有異議，認為該保單中已經明確約定雙方同意本保險合同僅承保被保險人駕駛或乘坐機動車，在車輛行駛過程中或維護車輛繼續運行（包括加油、加水、故障修理、換胎）的臨時停放過程中遭受的意外傷害（身故、殘疾、意外醫療費用）責任。對應原告受傷經過并不屬于特別約定當中的行為。
結合被告的質證意見，本院認為該證據可以證實原告與被告之間存在機動車駕駛人員意外傷害保險合同關系，該保險存在特別約定：1.本保險合同……雙方同意本保險合同僅承保被保險人駕駛或乘坐機動車，在車輛行駛過程中或維護車輛繼續運行（包括加油、加水、故障修理、換胎）的臨時停放過程中遭受的意外傷害（身故、殘疾、意外醫療費用）責任。故本院對其真實性予以采信。
2．原告提交的司法鑒定意見書及發票原件各1份，欲證實原告因意外傷害導致左腕關節傷殘程度八級，原告為此支付鑒定費用1800元。
經質證，被告對該鑒定意見及發票均有異議，認為評定八級傷殘的依據為關節完全喪失功能，根據芒市創傷骨科醫院2018年7月8日的出院診斷書記載，該關節部位術后已愈合，并按醫囑指導加強行動功能鍛煉，與司法鑒定意見書相悖。
結合被告的質證意見，本院認為該證據可以證實原告曾向司法鑒定中心提出鑒定并產生相應鑒定費用的事實，至于該證據與本案的關聯性以及被告的抗辯，應當結合法庭調查綜合評判。
3．原告提交的瑞麗市人民醫院病情證明書、醫療費票據、門診費票據、如記錄、出院記錄、費用匯總單、城鄉居民基本醫療保險費用結算報銷單原件各1份，欲證實原告在瑞麗市人民醫院住院2天，自付就診醫療費752.17元，門診費403.81元。芒市創傷骨科醫院出具的病情證明書、醫療費票據、門診費票據、出院小結、住院病例首頁、續頁、城鄉居民基本醫療保險費用結算報銷單，住院病人匯總清單原件各1份，欲證實原告在芒市創傷骨科醫院住院治療22天，產生自付醫療費4638.94元，門診費4967.4元。芒市創傷骨科醫院出具的病情證明書、住院醫療費收據、門診醫療費收據，出院小結、病人費用匯總清單、城鄉居民基本醫療保險費用結算報銷單、住院病歷首頁、續頁原件各1份，欲證實原告在芒市創傷骨科醫院第二次住院8天，自付住院醫療費836.67元，門診費841.8元。
經質證，被告對該組證據有異議，認為上述費用均不在保險理賠范圍。
結合被告的質證意見，本院確認該組證據的真實性，但關聯性應當結合案涉保險合同對意外傷害的約定范圍進行確定，故留待后文詳述。
4．原告提交的交通油料費原件1份，過路費票據原件2份，欲證實原告到芒市就醫支出燃油390元，過路費111元。
經質證，被告某保險公司對該證據有異議，認為與本案無關，且真實性無從查證。
結合被告的質證意見，本院認為上述費用的關聯性應當結合案涉保險合同對意外傷害的約定范圍進行確定，故留待后文詳述。
5．被告提交的人身保險傷殘評定標準復印件1份，欲證實原告傷殘賠償金的計算標準錯誤，與人身保險傷殘程度相對應的保險金給付比例分為十檔，其中傷殘程度一級對應保險金給付比例為100%，傷殘程度十級的保險金給付比例為10%，每級相差10%。
經質證，原告對該證據有異議，認為其購買的是意外傷害險，只要是約定的被保險人遭受的意外傷害都應當賠償。
結合原告的質證意見，本院認為被告未提交證據證實在成立保險合同時其已明確告知上述傷殘評定標準的內容，故該證據無法直接證實對原告具有約束力，本院對其關聯性不予采信。
6．被告提交的中國人民財產保險股份有限公司機動車駕駛人員意外傷害保險條款復印件1份，欲證實根據該保險條款，原告所要求賠償的醫療費、誤工費、住院伙食補助費均不在理賠范圍。
經質證，原告對該證據有異議，認為其遭受的意外傷害符合保險理賠條件，且其僅要求在保險限額內賠償。
結合原告的質證意見，本院認為被告未能提交證據證實其與原告成立保險合同時已將該條款約定明確告知原告，已對條款中的免責事項明確向原告進行說明的事實，故該證據無法證實其對原告具有約束力，故本院對該證據關聯性不予采信。
根據當事人陳述和經審查確認的證據，本院認定事實如下：
2017年10月19日，原告何XX向被告某保險公司投保機動車駕駛人員意外傷害保險，被保險人為原告本人，保障內容為，1．按照《機動車駕駛人員意外傷害保險條款》：保障項目，意外身故、殘疾給付，意外醫療費用補償，每人保險金額￥100000.00元，每次事故門、急診限額：￥300.00元，每次事故免賠額￥100.00元，給付比例80.00%；保險人給付意外醫療保險金不超過保險金額的20.00%，保險人累計給付的各項保險金以保險金額為限。2．按照《附加調整承保期間保險條款（2009版）》，保障項目：調整承保期間。該保單另載明特別約定：1．本保險合同附加《附加調整承包期間保險條款（2009版）》，雙方同意本保險合同僅承保被保險人駕駛或乘坐機動車，在車輛行駛過程中或維護車輛繼續運行（包括加油、加水、故障修理、換胎）的臨時停放過程中遭受的意外傷害（身故、殘疾、意外醫療費用）責任。2．本保障計劃每一被保險人限購1份，超過部分無效。保險期間自2017年11月3日零時至2018年11月2日二十四時止。
2018年4月18日，原告為使自己駕駛的貨車符合每年的二級維護，將貨車停放在瑞麗市定億汽車修理店進行維修。期間，原告爬上車廂欲取欄桿時不慎跌落，造成受傷。經多次治療，原告產生醫療費等各項損失。經與被告協商理賠無果故訴至本院請求解決。
根據當事人的訴訟請求和舉證情況，在征求當事人意見的基礎上，將本案爭議焦點歸納為：被告某保險公司應否承擔保險理賠責任，責任范圍及金額如何確定
本院認為，依法成立的合同，對當事人具有法律約束力，當事人應當按照約定履行自己的義務。本案中，原告提交的保險單已經載明保險期間、保障內容，因此，依法應當按照保險單約定履行合同義務。原告受傷系為使自己駕駛的貨車符合檢驗條件將貨車交由修理廠進行維修，與保險單載明的特別約定中“在車輛行駛過程中”或“維護車輛繼續行駛”的“加油、加水、故障修理、換胎”非同一時空范圍內的約定。故本院認為原告此次人身傷害與保險單中特別約定的保險情形不一致，不符合該人身意外傷害保險的保險范圍與理賠條件。綜上，原告要求被告某保險公司承擔理賠責任的前提不能成立，本院不予支持。
依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第二十三條第一款，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十五條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條之規定，判決如下：
駁回原告何XX的訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費821元，由原告何XX負擔。
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于德宏傣族景頗族自治州中級人民法院。
審　判　長　　楊麗君
人民陪審員　　李　英
人民陪審員　　高紅旗
二〇一九年九月二十四日
法官助理康寧娜
書記員余兵