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（2019）蘇04民終4066號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 常州市中級人民法院 2019-11-22

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地常州市新北區-5層，統一社會信用代碼91320400672508XXXX。
負責人：王XX，該公司總經理。
委托訴訟代理人：劉XX。
委托訴訟代理人：徐XX，江蘇陸周律師事務所實習律師。
被上訴人（原審原告）：江蘇國強鍍鋅實業有限公司，住所地溧陽市，統一社會信用代碼91320481703622XXXX。
法定代表人：袁XX，該公司董事長。
委托訴訟代理人：黃X，該公司員工。
上訴人與被上訴人江蘇國強鍍鋅實業有限公司（以下簡稱國強公司）意外傷害保險合同糾紛，上訴人不服常州市新北區人民法院(2019)蘇0411民初3244號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年10月29日立案受理后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷原審判決，改判駁回國強公司的訴訟請求。事實和理由：一、國強公司在我公司投保雇主責任保險時增加4項雇主責任保險附加險，即：1、附加誤工費用賠償條款；2、附加二十四小時擴展條款（人身意外擴展條款）；3、附加新雇員自動承保擴展條款；4、附加責任保險附加傷殘賠償比例條款。以上四項附加險均是通過增加保費，從而使保險人提高保險賠償金額標準和擴大保險賠償范圍，并非從保險理算本質上變相提高賠償額度，這與保險精算本意不符。二、投保單上我公司標注的特別約定：附加誤工費用賠償條款，也有相應的附加條款，即：茲經雙方同意并約定，投保人在投保時分類申報被保險人雇員的月工資標準，保險人同意在計算雇主責任險條款第二十八條第（二）款所規定的誤工補助時，不再按當地最低工資標準計算，而從申報月工資標準與實際月工資標準兩者中選取低著作為標準計算。由此可見，該附加條款是通過改變：雇主責任險條款第二十八條第（二）款所規定的誤工補助時，不再按當地最低工資標準計算，來實現保險人賠償責任提高。投保單特別約定也證實了這一點，投保人對誤工金額進行了申報，并重新申報金額為100元/天。因為附加條款約定前提為“在計算雇主責任險條款第二十八條第（二）款所規定的誤工補助時”，與主條款約定一致，并無沖突。屬于保險賠償金額標準提高。三、傷殘列項根據最高院司法解釋，誤工費均為傷殘項目中的組成列項。且在本案中，我公司按照保險約定，將傷殘賠償比例從4%擴展到20%的賠償比例系數。從金額賠償標準上已經擴大了保險人的賠償范圍。
國強公司答辯稱：某保險公司出具的保險單中特別約定時并未明確告知我公司誤工費與傷殘賠償金賠付屬于共用限額，其上訴理由缺乏事實依據。綜上，一審法院認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
國強公司向一審法院起訴請求：1、判令某保險公司支付保險理賠款13000元；2、本案訴訟費用由某保險公司承擔。
一審法院認定以下事實：國強公司根據某保險公司的《雇主責任保險（A）投保單》和《雇主責任保險附加險條款》向國強公司出具《雇主責任險保險單》一份，約定國強公司為其公司3196名員工投保雇主責任保險，保險項目（一）傷亡責任限額每人30萬元，保險費率0.1%；（二）醫療費用責任限額每人3萬元，保險費率0.4%。以上兩項保險費小計1342320元。該保險單上另約定原告投保四項附加險，第一項附加險為“誤工費用賠償條款”，約定每次事故每人傷亡責任限額36500元，保險費率0.06%，保險費70312元；第四項附加險為“責任保險附加傷殘賠償比例調整條款”，保險費95880元。保險期限自2017年10月22日0時起到2018年10月21日24時止。該保險單特別約定：1、經雙方同意，本保險合同傷殘賠償比例表中各級殘疾程度對應的賠償比例為：一級100%、二級95%、三級90%、四級85%、五級65%、六級55%、七級40%、八級30%、九級20%、十級10%。2.1、每人死亡、傷殘賠償限額30萬元，醫療費用3萬元；2.2、發生保險事故后，被保險人所支出的必要合理的，符合當地社會醫療保險主管部門規定可報銷的醫療費用，保險人扣除100元免賠額后，在保險金額范圍內，按100%比例給付醫療保險金；2.3、本保單項下每人誤工申報月工資為3000元/月，即申報誤工費用為100元/天。若發生保險事故時，實際月工資低于申報月工資，則按實際月工資標準計算誤工費用。原告收到被告保險單后依約繳納的保險費。2017年12月13日，國強公司職工劉傳勝在單位被貨車撞傷，住院治療40天，花去醫療費4萬6千余元，出院時醫院建議休息三個月。職工劉傳勝被認定為工傷，傷殘等級九級。2018年8月24日，經溧陽市上興鎮人民調解委員會調解，國強公司賠償了劉傳勝各類費用11.83萬元。后國強公司向某保險公司申請理賠，某保險公司已經賠付傷殘賠償限額6萬元，醫療費用限額3萬元。因國強公司要求理賠誤工費13000元未果，向該院提起訴訟。
一審法院認為，國強公司、某保險公司之間的雇主責任保險合同關系依法成立，某保險公司出具的《雇主責任險保險單》對雙方均具有法律約束力，某保險公司應當按照約定負責理賠。現某保險公司僅按《雇主責任險保險單》約定賠付了國強公司職工劉傳勝的傷亡責任限額6萬元和醫療費用責任限額3萬元，對于國強公司投保的附加險“誤工費用賠償條款”中的責任限額36500元未予理賠。由于某保險公司對附加險“誤工費用賠償條款”額外收取了保險費，該附加險應當視為雙方的特別約定，而某保險公司出具的《雇主責任險（A）條款》格式合同第二十八條第二項的約定不能排除雙方就附加險所做的特別約定內容，故某保險公司還應當按附加險約定和保險單特別約定賠償國強公司職工劉傳勝因工傷發生的誤工130天的費用13000元。某保險公司的抗辯主張，因證據不足，該院不予采信。原審法院依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十三條第一款和《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款的規定，遂判決：某保險公司于判決生效之日起十日內向國強公司支付理賠款13000元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費125元，減半收取62.5元，由某保險公司負擔。
雙方當事人二審期間均未提交新的證據。
本院對一審法院查明的事實予以確認。
本案二審爭議焦點：國強公司主張誤工費損失13000元是否有相應依據。
本院認為，某保險公司應向國強公司支付誤工費損失13000元，理由如下：首先、某保險公司出具的《雇主責任險保險單》中國強公司投保的附加險包含“誤工費用賠償條款”，且某保險公司對附加險“誤工費用賠償條款”額外收取了保險費，故雙方對誤工費用賠償已作出明確約定，某保險公司應遵守相應合同義務；其次、雇主責任保險（A）條款第二十八條第二項傷殘B款中，關于保險人按A條款確定的賠償金額扣除已賠償的誤工補助后予以賠償之約定，并不能使國強公司明確知曉出險后某保險公司支付的傷殘賠償金已包含誤工費損失，且按照某保險公司的陳述，前述條款屬于減輕保險人責任之條款，故依照保險法司法解釋（二）的相關規定，前述條款屬于免除保險人責任的條款，保險人某保險公司應當向國強公司作出明確說明。雖然某保險公司以雇主責任保險（A）投保單中第十四條、第二十條的約定抗辯已盡到說明義務，但前述兩個條款的內容無法印證其已完成相應說明義務，其抗辯理由證據不足，本院不予采信。
綜上，某保險公司的上訴請求均不能成立，本院不予支持；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費125元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　王　星
審判員　周韻琪
審判員　鄭　儀
二〇一九年十一月二十二日
書記員　方　棟