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（2019）豫04民終3003號 保險糾紛 二審 民事 平頂山市中級人民法院 2019-11-25

上訴人（原審被告）:某保險公司，住所地：河南省平頂山市湛河區(qū)。統(tǒng)一社會信用代碼：91410400783403XXXX。
主要負責人：屈XX，該支公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：魏XX，女，該支公司工作人員。
被上訴人（原審原告）：楊XX，男，漢族，住河南省舞鋼市。
委托訴訟代理人：劉XX，男，漢族，住河南省舞鋼市。系河南省舞鋼市八臺鎮(zhèn)八臺村民委員會推薦的訴訟代理人。
上訴人因與被上訴人楊XX保險糾紛一案，不服河南省舞鋼市人民法院（2019）豫0481民初2080號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年9月17日立案后，依法組成合議庭對本案進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人魏XX、被上訴人楊XX的委托訴訟代理人劉XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：1.撤銷舞鋼市人民法院（2019）豫0481民初2080號民事判決，改判某保險公司不向楊XX支付保險金35200元，或?qū)⒈景赴l(fā)回重審；2.一、二審訴訟費由楊XX承擔。事實與理由：1.某保險公司在保險限額內(nèi)不應承擔賠償責任。本案屬于保險合同糾紛，所賠償項目均以保險合同為依據(jù)，不能高于保險條款前期約定的權(quán)利義務。楊XX與某保險公司共同選定了具有鑒定資質(zhì)的鑒定機構(gòu)，該鑒定機構(gòu)評定楊XX構(gòu)成九級傷殘。某保險公司根據(jù)保險合同約定應承擔保單所載明的保險金額及傷殘比例所對應的傷殘金，且已履行完畢。一審法院認定某保險公司所依據(jù)的條款屬免責條款明顯偏向楊XX，有失法律公平。某保險公司提供的陽光財險意外傷害團體保險條款及投保單證明其已告知投保人相關權(quán)利義務。根據(jù)保險條款約定，賠償比例為20%，保險合同成立時某保險公司已將保險條款相關聲明向投保人說明，且收到投保人的回執(zhí)，某保險公司已履行了告知義務。應按照保險合同約定對楊XX的實際損失進行賠償。2.依據(jù)保險合同約定，訴訟費屬于楊XX因事故產(chǎn)生的間接損失，不屬于理賠范圍，該費用不應由某保險公司承擔。
楊XX辯稱，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，某保險公司的上訴理由不能成立，請求二審法院駁回上訴，維持原判。1.根據(jù)楊XX一審時提供的《團體意外傷害保險條款（2014版）保險單》的約定，意外傷害殘疾的每人保額為44000元，賠付比例是100%。楊XX的工傷傷殘是七級，人身傷害殘疾是九級，其作為一名有十多年工齡的城鎮(zhèn)職工，傷殘賠償金額應按照城鎮(zhèn)居民標準計算，即便是按照農(nóng)村居民標準計算，其損失也超過44000元。根據(jù)保單約定的100%賠償比例，某保險公司不能僅賠償8800元，應再賠償楊XX35200元。2.某保險公司上訴稱，應根據(jù)保險合同約定的保險人應承擔的保險金額及傷殘比例對應的傷殘金進行賠償，該上訴理由不成立。在某保險公司一審時提供的《個人保險投保單》、《團體意外傷害保險條款（2014版）保險單》中均沒有“根據(jù)傷殘比例確定賠償比例”的約定，該公司依據(jù)的《團體意外傷害保險條款（2014版）》中也沒有關于“根據(jù)傷殘比例確定賠償比例”的直接表述。某保險公司以投保人在投保單上蓋章為由，稱其已盡到了告知義務的抗辯不成立。3.某保險公司一審時提供的《個人保險投保單》、《團體意外傷害保險條款（2014版）保險單》是其預先擬制好的、大量重復使用的格式條款，在保險人聲明欄中并未列明向投保人送達、提示或說明了什么，某保險公司引用的《人身保險傷殘評定標準》中的相關規(guī)定，因未盡到必要的提示和明確說明義務而對楊XX不產(chǎn)生效力。
楊XX向一審法院起訴請求：判令某保險公司向楊XX支付保險賠償金35200元、鑒定費840元、交通費300元，共計36340元。
一審法院認定事實：2018年，舞鋼市龍山紡織科技有限公司作為投保單位在某保險公司為楊XX等人投保了團體意外傷害保險，附加團體意外傷害醫(yī)療保險，保險期間為2018年3月31日0時起至2019年3月30日24時止，其中意外傷害殘疾保額每人為44000元，意外傷害醫(yī)療保額每人為2000元。2018年8月12日下午16時左右，楊XX在舞鋼市銀河紡織有限公司清花車間工作時，不慎被打卷機軋傷左手，經(jīng)舞鋼市人民醫(yī)院診斷：1.左手食中指毀損；2.左手拇指末節(jié)缺損。2019年3月4日，舞鋼市人力資源和社會保障局受理了楊XX的工傷認定申請，并于2019年3月14日作出舞（人社）工傷認[2019]10號《舞鋼市認定工傷決定書》，認定楊XX涉案事故傷害屬于工傷。2019年3月28日，平頂山市勞動能力鑒定委員會作出平勞鑒結(jié)字2019年140號《平頂山市勞動能力初次鑒定結(jié)論書》，結(jié)果顯示楊XX的傷殘等級為七級傷殘，無護理依賴。2019年6月25日，平頂山和平法醫(yī)臨床司法鑒定所出具平和平司鑒所[2019]臨鑒字第25號鑒定意見書，鑒定意見為：楊XX的左手損傷，參照《人身保險傷殘評定標準》評定為九級傷殘。
一審另查明，某保險公司關于涉案保險事故已向楊XX支付保險賠償金共計10800元（其中傷殘賠償金為8800元）。一審庭審后，楊XX表示自愿放棄鑒定費、交通費。
一審法院認為，本案的爭議焦點為楊XX向某保險公司主張的理賠項目及金額是否符合保險合同的約定。楊XX一審庭審中認為某保險公司應根據(jù)保單上顯示的意外傷害殘疾保額每人44000元、意外傷害醫(yī)療保額每人2000元的標準進行理賠。某保險公司則提交了《團體意外傷害保險條款（2014版）》、《人身保險傷殘評定標準》及司法鑒定意見書，認為根據(jù)以上證據(jù)，楊XX意外傷害殘疾的理賠金應按照合同約定保額（44000元/人）20%的比例計算。從某保險公司提交的《團體意外傷害保險條款（2014版）》第五條第二款內(nèi)容可知，該條款約定了按比例賠付，根據(jù)《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條的規(guī)定，該條款屬于免責條款，保險公司應當進行提示、說明。關于某保險公司是否對保險條款盡到了提示、說明義務的問題，雖然該公司提交了《團體意外傷害保險條款（2014版）》、《人身保險傷殘評定標準》，但保險條款上未有投保人的簽章，保險條款的字體也沒有通過加粗、加黑等足以引起投保人注意的方式對投保人進行提示，某保險公司無法證明其承保時已將該保險條款向投保人進行了提示、說明、送達。另外，《個人保險投保單》在投保人簽章處有投保人聲明，投保人聲明的內(nèi)容為：“貴公司已對保險合同的條款內(nèi)容履行了說明義務，并對免除保險人責任的條款履行了明確說明義務。本人已仔細閱讀、理解客戶保障聲明及保險條款，尤其是責任免除、解除合同等規(guī)定并同意遵守。所填投保單各項及告知事項均屬事實，并無欺瞞，上述一切陳述及本聲明將成為貴公司承保的依據(jù)，并作為保險合同的一部分。如有不實告知，貴公司有權(quán)根據(jù)《保險法》有關規(guī)定處理。”從以上投保人聲明進行分析可知，該投保人聲明屬于保險人重復使用、預先擬制好的格式條款，保險公司以格式條款去證實另一格式條款屬于舉證不能，并且該投保人聲明的內(nèi)容亦未對向投保人進行了哪些保險條款的送達、提示、說明進行列明，無法達到該公司已經(jīng)履行了提示、說明義務的證明目的。同時，某保險公司也未提供其他證據(jù)證明其履行了提示、說明義務，故一審法院認定某保險公司未就上述保險條款向投保人履行了提示、說明的義務，《團體意外傷害保險條款（2014版）》第五條第二款對楊XX不生效。關于某保險公司向楊XX支付保險賠償金的具體數(shù)額問題。因《團體意外傷害保險條款（2014版）》第五條第二款對楊XX不生效，故某保險公司應該按照《團體意外傷害保險條款（2014版）保險單》中約定的100%的賠付比例向楊XX進行意外傷害殘疾賠付。又因某保險公司已向楊XX支付8800元的殘疾賠償金，故還應向楊XX支付35200元的殘疾賠償金。鑒定費及交通費楊XX在一審庭審后自愿放棄，故對該部分訴訟請求不予支持。楊XX的部分訴訟請求于法有據(jù)，應予以支持。綜上，依照《中華人民共和國合同法》第六十條，《中華人民共和國保險法》第十七條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條、第十三條第一款，《最高人民法院<關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定>》第二條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條規(guī)定，一審判決：一、某保險公司于判決生效之日起十五日內(nèi)向楊XX支付意外傷害殘疾保險賠償金35200元；二、依法駁回楊XX的其他訴訟請求。如果未按照判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，應該加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費709元，減半收取計354元，由某保險公司負擔343元，楊XX負擔11元。
二審期間，雙方當事人均沒有提交新證據(jù)。本院經(jīng)審理查明的事實與一審判決認定的事實相一致。
二審另查明：1.某保險公司提供的《團體意外傷害保險條款》（2014版）第五條第二款載明：在本保險合同保險期間內(nèi),被保險人遭受意外傷害事故,并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)以該事故為直接且單獨原因?qū)е卤颈ｋU合同所附《人身保險傷殘評定標準》(簡稱“《標準》”)所列殘疾之一的,保險人按該《標準》所列給付比例乘以保險單所載的保險金額給付殘疾保險金。2.在楊XX和某保險公司提供的團體意外傷害保險條款（2014版）保險單中均顯示，意外傷害殘疾的賠付比例為100%，免賠額為0。3.某保險公司提供的《個人保險投保單》中顯示，意外傷害殘疾的保險金額為44000元，但未顯示賠付比例、免賠額。在投保人聲明處，蓋有投保人舞鋼市龍山紡織科技有限公司的公章，但沒有該公司授權(quán)辦理投保手續(xù)人員的簽名。
本院認為，本案系保險糾紛。依法成立的合同，對當事人具有法律約束力，本案所涉保險合同應得到全面履行。楊XX和某保險公司對本案保險事故的真實性均未提出異議，本院對該事故的真實性予以采信。根據(jù)雙方當事人的訴辯、陳述，并征得當事人同意，本院歸納本案的爭議焦點為：某保險公司應否向楊XX支付意外傷害殘疾保險賠償金35200元。《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內(nèi)容。”根據(jù)上述規(guī)定，《團體意外傷害保險條款》（2014版）第五條第二款中關于比例賠付的約定系某保險公司單方提供的格式條款，某保險公司應當對該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明。某保險公司一審時提交了投保單、保險單等證據(jù)，但在投保單中投保人聲明處沒有舞鋼市龍山紡織科技有限公司授權(quán)辦理投保業(yè)務人員的簽名。某保險公司提供的證據(jù)不足以證明其就相關格式條款的內(nèi)容向投保人履行了明確說明的義務。《中華人民共和國保險法》第三十條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。”《團體意外傷害保險條款（2014版）保險單》中顯示意外傷害殘疾的賠付比例為100%，免賠額為0。被保險人楊XX認為，保險單載明的賠償比例是100%，出現(xiàn)意外傷害殘疾時某保險公司應當按照保險金額100%的比例賠付其44000元。某保險公司則稱保險單中的100%賠償比例指的是被保險人遭受意外事故致殘后，按照保險合同約定的賠償比例計算后進行100%的賠償。雙方對于保險金額賠償比例的理解出現(xiàn)較大爭議。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條的規(guī)定，結(jié)合保險單中關于保險金額、賠付比例、免賠額的記載情況，楊XX的傷殘程度以及某保險公司對格式條款內(nèi)容的明確說明情況等因素，本案應作出有利于被保險人楊XX的解釋。綜上所述，一審認定《團體意外傷害保險條款（2014版）》第五條第二款對楊XX不產(chǎn)生效力，某保險公司應按照100%的保險賠付比例向楊XX支付意外傷害殘疾保險賠償金，并無不妥。扣除某保險公司已向楊XX支付的8800元賠償金，某保險公司應向楊XX支付35200元的意外傷害保險殘疾賠償金。某保險公司關于改判其不向楊XX支付35200元意外傷害殘疾保險賠償金的上訴請求，依據(jù)不足，本院不予支持。
關于訴訟費的負擔問題。國務院《訴訟費用交納辦法》第二十九條規(guī)定：“訴訟費用由敗訴方負擔，勝訴方自愿承擔的除外。部分勝訴、部分敗訴的，人民法院根據(jù)案件的具體情況決定當事人各自負擔的訴訟費用數(shù)額。”且本案訴訟的發(fā)生與某保險公司未予及時理賠有關，一審判決某保險公司承擔本案的部分訴訟費并無不當。某保險公司關于其不承擔訴訟費的上訴請求不能成立，本院亦不予支持。
綜上，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，處理結(jié)果正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費680元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　邢智慧
審判員　　竇士報
審判員　　梁　東
二〇一九年十一月二十五日
書記員　　李新平