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（2019）陜07民終72號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 漢中市中級人民法院 2019-07-23

上訴人（原審被告）：某保險公司，地址：陜西省西安市蓮湖區。
負責人：黃XX，該公司總經理。
被上訴人（原審原告）：李X，男，漢族，生于1986年2月24日，住漢中市漢臺區。
委托訴訟代理人：馬XX，陜西銳博律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人李X意外傷害保險合同糾紛一案，不服漢中市南鄭區人民法院（2018）陜0721民初1456號民事判決，向本院提起上訴。
本院立案后，依法組成合議庭對本案進行了審理。
本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.撤銷一審判決，改判某保險公司不承擔賠償責任。
2.一、二審案件受理費由李X承擔。
事實和理由：1.一審法院認定事實不清，適用法律錯誤。
一審法院認為某保險公司對免責條款未盡到提示說明義務，無事實和法律依據。
首先，根據建筑工程安全生產管理條例第五十條規定，施工單位發生安全事故，應當按照國家有關傷亡事故報告和調查處理的規定，及時、如實地向負責安全生產監督管理部門、建設行政主管部門或者其他有關部門報告。
李X未提供縣級以上安監證明，稱合同約定不合理，與我國現行法律、法規相沖突。
其次，劉某某在砌墻時，無任何安全措施保護，根據特別約定第七條約定，保險公司不承擔賠償責任。
2.一審法院認定事實前后不一，有失偏頗。
一審法院認定該保險合同合法有效，雙方應當嚴格按照合同約定，履行合同義務，承擔合同責任，但李X明顯違反合同約定，一審法院判決前后不一，有失偏頗。
保單副本明示告知了投保人詳細閱讀承保險種對應的保險條款，特別是責任免除和投保人、被保險人的義務。
保險條款中將該條款單獨列為責任免除內容，采用黑體加粗等方式足以引起投保人的注意。
投保人也蓋章確認上訴人已向其詳細介并提供了投保險種所適用的條款，特別是責任免除條款及特別約定進行明確說明，其蓋章確認可以證明某保險公司盡到了明確說明義務。
李X辯稱，1.某保險公司對責任免除條款沒有盡到提示說明義務，特任免除條款沒有法律效力。
投保單上，保險公司僅向投保人作了說明，未盡到提示義務。
2.對保險單背面保險條款，某保險公司所謂的加粗加黑并不能達到普通人識別的效果。
3.對某保險公司一審提交的其他保險條款，是某保險公司自己打印的，并人為對條款加粗加黑，所以對該條款，李X不予認可。
李X向一審法院起訴請求：1.請求依法判令某保險公司公司向李X支付意外傷害殘疾保險金4萬元；2.請求依法判令某保險公司公司向李X支付意外傷害醫療保險金15420.36元；3.本案訴訟費用由某保險公司公司全部承擔。
一審法院認定事實：2016年2月4日，陜西建工第十建設集團有限公司與工人劉某某簽訂建筑工地用工合同，并按月領取工資。
2016年4月，陜西建工第十建設集團有限公司承包了南鄭區大河坎鎮江南路“竹園陽光”建設項目工程，李X系該工程項目負責人。
2016年4月28日,陜西建工第十建設集團有限公司為該工程所有工人在某保險公司公司投保了“信達建筑施工人員團體意外傷害保險”以及“附加團體意外傷害醫療保險”，保險期間為2016年4月29日至2019年4月27日。
2016年8月30日，在該工地干活的工人劉某某在砌墻過程中不慎從高處跌落摔傷。
劉某某受傷后被送往漢中3201醫院住院治療，醫療費用共計15420.36元。
后經陜西漢中漢航法醫司法鑒定所陜漢航司所[2017]法臨鑒字第863號司法鑒定意見書鑒定劉某某的傷殘等級為十級。
劉某某到幸福人壽保險公司漢中中心支公司進行理賠，幸福人壽公司向劉某某賠付醫療費11649.39元后，剩余3770.97元沒有得到理賠。
2017年1月17日，陜西建工第十建設集團有限公司和李X、劉某某簽訂了一次性賠償協議書，該協議約定由李X賠償劉某某9萬元，劉某某自愿將在保險合同中的保險金權益轉讓給李X所有。
協議簽訂后，李X向劉某某支付了9萬元后，要求某保險公司公司理賠無果。
李X訴至一審法院，訴訟請求如前所述。
一審法院認為，本案的爭議焦點為李X的賠償請求是否在某保險公司公司的理賠范圍之內。
本案系意外傷害保險合同糾紛，陜西建工第十建設集團有限公司與某保險公司公司之間的保險合同真實、合法、有效。
劉某某在工地發生意外事故的事實存在，幸福人壽保險公司漢中中心支公司已向劉某某做了理賠，某保險公司公司辯稱沒有安監部門證明不能認定意外事故存在的辯解，不予支持。
在事故發生后，陜西建工第十建設集團有限公司與李X、劉某某達成協議，該協議約定：由李X一次性支付劉某某9萬元，劉某某自愿將保險權益轉給李X。
劉某某作為被保險人可以指定一人為受益人，故李X可以作為本案適格原告。
根據法律規定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容做出明確說明，某保險公司未盡提示或說明的義務，該條款不產生效力。
李X要求某保險公司公司賠償殘疾保險金4萬元的請求，符合合同約定且不違反法律規定，一審法院予以支持。
劉某某的醫療費經幸福人壽保險公司漢中中心支公司賠付11649.39元，剩余3770.97元。
因本案涉及的保險合同屬于人身保險，雙方簽訂的保險合同中明確約定若被保險人的醫療費損失已從其他保險單獲得賠償，某保險公司公司僅承擔其他賠償之外剩余部分的賠償責任，李X要求某保險公司公司賠償李X意外傷害醫療保險金15420.36元的請求，不能完全支持，僅支持幸福人壽公司理賠后剩余的醫療費3770.97元。
綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十四條，第十七條，第十九條、第三十一條、第三十九條、第四十條、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十三條之規定，判決：一、限該判決生效后30日內，某保險公司在向李X支付意外傷害殘疾保險金4萬元、意外傷害醫療保險金3770.97元，共計43770.97元；二、駁回李X的其他訴訟請求。
二審中，當事人沒有提交新證據。
對當事人爭議的事實，本院認定如下：陜西建工第十建設集團有限公司投保時在保單投保人聲明欄處簽章并由經辦人伍天明簽字。
保險合同如下特別約定：1.本保單項下意外身故、殘疾索賠時，除需提供條款約定的其他此材料外，還需提供縣級以上（不含）建筑安全主管部門以正式文件形式出具的事故證明；2.被保險人如發生重大傷亡事故（死亡、傷殘事故或涉及重大意外醫療費用的事故），投保人或受益人應在24小時之內向保險公司報案，并按工程隸屬關系向縣級以上建筑安全主管部門報案，由縣級以上（不含縣級）建筑安全主管部門出具正式文件形式的事故認定書，作為索賠的文件之一；3.12被保險人從事高空作業時，必須按照相關行業安全管理規定（包括但不限于必須佩帶安全帽、安全帶或者安裝防護網架等安全設施設備）開展作業活動，否則本保險公司對可能發生的人身傷亡及醫療費用不承擔賠償責任。
特別約定下加蓋了投保人陜西建工第十建設集團有限公司的印章。
一審法院認定其他事實清楚，本院依法予以確認。
本院認為，合同中有關縣級以上建筑安全主管部門報案并出具正式文件形式的事故認定書的約定，某保險公司在一審中僅抗辯有此才能證實事故的真實性，但本案事故發生真實，無需該文件亦能證明，且該情形并無免責的約定，故某保險公司的該上訴理由不能成立；關于合同中有關按照相關行業安全管理規定（包括但不限于必須佩帶安全帽、安全帶或者安裝防護網架等安全設施設備）開展作業活動的約定的免責條款，某保險公司并未能舉證證明本案作業活動應遵循何種行業安全管理規定及具體違反了何種安全管理規定，某保險公司的該上訴理由亦不能成立。
故即使某保險公司上訴所主張的其已盡到提示說明義務，亦應承擔相應的賠償責任。
綜上，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。
依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1185元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　王永吉
審判員　魯衛平
審判員 張杪
二O一九年七月二十三日
法官助理 張菊紅
書記員邵育剛1