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（2019）湘05民終2180號 責任保險合同糾紛 二審 民事 邵陽市中級人民法院 2019-10-24

上訴人（原審被告）：某保險公司。
負責人：劉XX，該分公司經理。
委托訴訟代理人：袁X，湖南天戟律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：邵陽市中心XX。
法定代表人：張XX，該院院長。
委托訴訟代理人：許XX，湖南森力（邵陽）律師事務所律師。
委托訴訟代理人：鄧X，湖南森力（邵陽）律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人邵陽市中心XX責任保險合同糾紛一案，不服湖南省邵陽市大祥區(qū)人民法院（2019）湘0503民初1277號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年9月25日立案后，依法組成合議庭，開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人袁X，被上訴人邵陽市中心XX的委托訴訟代理人許XX、鄧X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
某保險公司上訴請求：一、撤銷原判，改判不承擔利息損失，即比一審少判10000元；二、一審訴訟費由雙方當事人分擔，二審訴訟費由邵陽市中心XX負擔。事實和理由：造成不能及時理賠的責任不在某保險公司，某保險公司不應承擔本案的違約責任。根據(jù)本案醫(yī)療責任保險框架協(xié)議，邵陽市中心XX發(fā)生醫(yī)療糾紛后，應將索賠資料交由江泰保險經紀股份有限公司（以下簡稱江泰公司），委托江泰公司向某保險公司申請理賠。本案江泰公司未向某保險公司報案，無法進行理賠，故某保險公司不應承擔本案的違約責任。
邵陽市中心XX辯稱：邵陽市中心XX依約向某保險公司申請了理賠，某保險公司違約不予理賠，應承擔違約責任。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
邵陽市中心XX向一審法院起訴請求：判令某保險公司立即向邵陽市中心XX支付已墊付的保險賠償款及利息共計145475元，案件受理費由某保險公司負擔。
一審法院認定事實：邵陽市中心XX于2016年、2017年、2018年均向某保險公司購買了醫(yī)療責任保險，并交納了2016年度保險費2138100元、2017年度保險費2359296元、2018年度2691072元，每年度的保險金限額均為3000000元，某保險公司均出具了《保險單》。雙方在《特別約定清單》約定：“發(fā)生保險事故后，保險人的賠償金額以按照下列方式之一確定的被保險人的經濟賠償責任為依據(jù)：1、在醫(yī)療糾紛調解委員會主持調解下，被保險人與患者達成的調解協(xié)議；2、人民法院的判決、調解或仲裁機構裁決；3、衛(wèi)生行政部門的調解；4、保險人認可的其它方式”；“被保險人及醫(yī)療人員在從事與其資格相符的診療活動中，發(fā)生下列情形，患者或其親屬或其代理人在保險期限內或發(fā)生期間內首次向被保險人提出人身損害賠償請求，依據(jù)中華人民共和國法律，應由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人按照保險合同約定負責賠償”；“被保險人在提起訴訟或仲裁，事先經保險人書面同意支付合理的必要的訴訟費、鑒定費、取證費、案件受理費、評估費、公證費、律師費、仲裁費及其他相關費用等，保險人依照本保險合同約定負責賠償”。2016年2月20日患者張某某入住邵陽市中心XX，同年3月3日張某某突然出現(xiàn)頭暈、身體不適，因邵陽市中心XX沒有查出心臟問題，當晚21時30分，經搶救無效死亡，引起醫(yī)療糾紛。2017年12月15日其親屬訴訟到邵陽市大祥區(qū)人民法院，要求賠償各項損失31萬余元。經人民法院組織調解，并達成調解協(xié)議，由邵陽市中心XX一次性賠償張某某親屬125000元，邵陽市中心XX及時告知了某保險公司，同時將相關資料送給了某保險公司，因某保險公司未能及時付款給患者家屬，邵陽市中心XX于2018年1月8日向患者家屬墊付了125000元。后邵陽市中心XX要求某保險公司支付保險款未果，故訴至法院。另查明，2016年度某保險公司已賠付保險款2370822元。
一審法院認為，本案系財產保險合同糾紛。邵陽市中心XX在某保險公司購買了醫(yī)療責任保險，并繳納了保險費，某保險公司收取了邵陽市中心XX交納的保險費并出具了保險單，雙方已形成保險合同關系。現(xiàn)邵陽市中心XX在保險期間內發(fā)生醫(yī)療糾紛，依據(jù)邵陽市大祥區(qū)人民法院的民事調解書，某保險公司應當在賠償限額內承擔保險責任。依據(jù)邵陽市大祥區(qū)人民法院的民事調解書，該賠償款125000元應由某保險公司予以賠付，現(xiàn)該款已由邵陽市中心XX直接付給患者家屬，故某保險公司應立即將該125000元賠償款付給邵陽市中心XX。現(xiàn)某保險公司未按保險合同約定支付保險金，屬違約行為，應按照年利率6%賠償邵陽市中心XX資金占用期間的利息損失，自2018年1月8日算至2019年5月7日的利息為10000元。故邵陽市中心XX要求某保險公司立即支付保險金125000元、賠償利息損失10000元（按年利率6%算至2019年5月7日）的訴訟請求，予以支持。邵陽市中心XX要求某保險公司支付律師費的訴訟請求與雙方約定的協(xié)議不符，不予支持。據(jù)此，一審法院依照《中華人民共和國保險法》第五條、第十條、第二十三條，《中華人民共和國合同法》第一百零七條之規(guī)定，判決：某保險公司于判決生效后五日內付給邵陽市中心XX保險金125000元，并賠償利息損失10000元（按年利率6%算至2019年5月7日）。
本院二審期間，上訴人某保險公司提交一份《邵陽市醫(yī)療機構醫(yī)療責任保險統(tǒng)保示范項目保險案件賠償處理辦法》，擬證明根據(jù)邵陽市衛(wèi)計委主持訂立的上述相關《框架協(xié)議》制定的賠償處理辦法，應由江泰公司向某保險公司申請理賠。被上訴人邵陽市中心XX對上述證據(jù)的事實性不持異議，但表示該協(xié)議邵陽市中心XX未參與，與本案無關。對某保險公司提交的上述證據(jù)的真實性，本院予以認可。根據(jù)當事人提交的證據(jù)以及陳述，本院對一審法院認定的事實予以確認以外，另查明，邵陽市中心XX與患者發(fā)生醫(yī)療糾紛進行處理過程中，某保險公司大部分均予參與。
本院認為，本案雙方當事人二審期間爭議焦點為，上訴人某保險公司在履行與被上訴人邵陽市中心XX簽訂的《保險合同》時，是否拖延理賠造成違約，應否承擔違約責任。某保險公司主張本案的理賠應當由江泰公司申請，而江泰公司未及時申請導致無法理賠，故不應承擔違約責任，某保險公司的上述主張所依據(jù)的是《邵陽市醫(yī)療機構醫(yī)療責任保險統(tǒng)保示范項目保險案件賠償處理辦法》，但邵陽市中心XX并未參與上述《辦法》的制定，雙方簽訂的《保險合同》亦無上述約定內容，故某保險公司的該上訴主張，無事實依據(jù)，本院不予采信。保險事故發(fā)生后，邵陽市中心XX向患者進行了賠償，某保險公司未能依照合同的約定及時向邵陽市中心XX進行理賠，應當承擔違約定責任。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費82元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
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審　判　長　　彭莎娜
審　判　員　　劉新軍
審　判　員　　朱一泓
二〇一九年十月二十四日
法官　助理　　肖蓓蕾
代理書記員　　朱文娟