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（2019）蘇06民終3834號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 南通市中級人民法院 2019-11-18

上訴人（原審原告）：江X，女，漢族，住海門市。
上訴人（原審原告）：江X甲，男，漢族，住海門市。
上訴人（原審原告）：江X乙，男，漢族，住海門市。
上訴人（原審原告）：江X丙，男，漢族，住海門市。
四上訴人共同委托訴訟代理人：陸XX，上海市瑞和律師事務所律師。
被上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地海門市。
負責人：徐X，經理。
委托訴訟代理人：梁XX，女，該公司員工。
委托訴訟代理人：范XX，男，該公司員工。
上訴人江X、江X甲、江X乙、江X丙因與被上訴人意外傷害保險合同糾紛一案，不服海門市人民法院(2019)蘇0684民初3332號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年9月24日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
江X、江X甲、江X乙、江X丙上訴請求：撤銷原判，改判支持其一審訴訟請求。事實和理由:一、關于保險事故問題。其一，被保險人江俊生系意外傷害死亡。證人證言均一致證明江俊生是在洗浴時倒地身亡，顯然是地面打滑所致，正因為如此，浴室業主王國旺在海門市公安局的調解下，才一次性賠償死者家屬8000元。如果是江俊生自身疾病死亡，浴室業主怎么可能賠償死者家屬錢款呢其二，關于尸檢問題。海門市公安局技術科法醫至現場勘察，認定江俊生倒地后，經搶救無效死亡，排除他殺，屬于意外死亡。可見，海門市公安局已經認定江俊生屬于意外傷害死亡，沒有必要再進行所謂的尸檢。其三，被上訴人送來鑒定告知書時，正好是舉行葬禮當天，親朋好友都到場了，怎么可能開棺檢尸開棺檢尸豈不是有傷風化可見，被上訴人的要求顯然違背善良風俗。何況，本案是一般的民事糾紛案件，不是刑事案件，有必要開棺驗尸嗎其四，一審認為，“現有證據能證明江俊生系因自身的原因死亡，非遭受外力所致，對此上訴人也無異議。”這是一審強加給上訴人的。二、關于舉證責任分配問題。江俊生在郵局辦理郵政業務時，郵局工作人員向江俊生銷售即時從電腦里打印出來的格式保險單，根本沒有向江俊生提供該份保單的保險條款以及對保險條款中意外傷害等相關概念的解釋，這是客觀事實。如果確實向江俊生解釋了何謂意外傷害，上訴人認為江俊生是不可能購買該保險的。因此，本案的保險事故只能作出合乎生活常理的解釋，即意外傷害既包括被上訴人在訴訟當中才所提供的保險條款所述的“外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害”，也包括被保險人自身意外跌倒所致的直接或間接傷害，而后者往往發生于中老年人群體，這正是廣大中老年人群體購買該險種保險產品的直接動因和積極因素，所以，上訴人只要提供意外跌倒死亡的證據就完成了舉證證明責任。三、關于開棺驗尸問題。江俊生在購買該險種保險產品時，投保人與保險人之間并無約定可以開棺驗尸，故上訴人作為受益人無此違反善良風俗的義務。綜上所述，一審判決認定事實不清，適用法律錯誤。
某保險公司答辯稱，上訴人在一審所有材料中均未提到浴室打滑一事，王國旺看江俊生年紀比較大，出于人道補償了8000元，其證詞中說到，浴室的防滑安全措施做得很到位，有防滑提醒、防滑墊、防滑拖鞋，不存在問題；江俊生年紀大，身體不好，自己沒有注意，暈堂導致死亡。接處警記錄處理結果中，報案人也稱浴室內有人洗澡突然暈倒，搶救無效死亡，不是地上打滑導致。請求駁回上訴，維持原判。
江X、江X甲、江X乙、江X丙向一審法院起訴請求：判令某保險公司支付意外身故保險金10萬元。
一審法院認定事實：江X、江X甲、江X乙、江X丙系江俊生（1942年2月生）、郁瑞紅（已于2004年去世）夫妻生育的子女。江俊生于2018年5月28日向某保險公司投保了中老年人意外傷害保險，保險期間為2018年5月29日至2019年5月28日，受益人為法定受益人，保險單載明“保障項目意外身故、殘疾給付，每人保險金額10萬元，適用中老年人意外傷害保險條款”。并載明“鑒于投保人已仔細閱讀了本保險所適用的保險條款，并已知悉了保險條款中免除保險人責任的內容（包括但不限責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款），愿意以上述保險條款的約定為基礎向保險人投保中老年人意外傷害保險……”。
2019年3月8日下午，江俊生在海門市包場鎮長興工場盈怡洗浴休閑中心洗澡時突然暈倒、死亡，經法醫現場勘察，排除他殺，屬意外死亡。
同月11日，江X、江X甲、江X乙、江X丙向某保險公司報案。次日上午，某保險公司工作人員向江X丙送達《死亡原因（疾病還是意外傷害）鑒定告知書》，上載“根據保險條款約定，被保險人必須舉證證明江俊生是意外傷害致死才能獲得保險賠償。因此，我公司通知被保險人家屬：必須由法醫檢驗尸體檢驗判定死亡原因（疾病還是意外傷害）。如不進行尸檢，不能證明是意外傷害死亡，保險公司不予賠償”。嗣后江俊生的遺體未進行尸檢即火化。
本案爭議在于江俊生的死亡是否屬于保險事故。
某保險公司認為，江俊生系意外猝死，屬于中老年意外傷害保險約定的免責范圍。江X、江X甲、江X乙、江X丙則認為，江俊生意外死亡，即為保險單保障項目的意外身故，保險公司應予賠償，同時保險條款某保險公司未進行告知，免賠條款不生效。
一審法院認為，江俊生與某保險公司之間訂立的是中老年意外傷害保險，保險單明確載明適用“中老年意外傷害保險條款”，案涉保險合同條款定義的“意外傷害”是指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。該定義與通常字面理解一致，只有構成了定義所確定的意外傷害，受益人理賠條件才能成就，獲得賠償。此非免除保險人責任的條款，而是保險人承擔責任、受益人獲得賠償的前提，江X、江X甲、江X乙、江X丙認為江俊生意外死亡，就屬于保險事故，顯然是對案涉“意外傷害保險”險種的錯誤理解。
《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條規定，當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實，應當提供證據加以證明，但法律另有規定的除外。在作出判決前，當事人未能提供證據或者證據不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責任的當事人承擔不利的后果。本案中，現有證據能證明江俊生系因自身的原因死亡，非遭受外力所致，對此江X、江X甲、江X乙、江X丙亦無異議，故其死亡不屬于保險事故。其次，某保險公司在接到報案后，已向江X、江X甲、江X乙、江X丙告知了條款約定的合同理賠條件，要求尸檢，但后者未予采納，應承擔舉證不能的法律后果。
綜上所述，江X、江X甲、江X乙、江X丙未能提供充分證據證明江俊生死亡是由于意外傷害所致，故對其訴請不予支持。判決：駁回江X、江X甲、江X乙、江X丙的訴訟請求。案件受理費1150元（已減半收取），由江X、江X甲、江X乙、江X丙負擔。
二審中，當事人沒有提交新的證據。
本院經審理，一審查明的事實屬實，本院予以確認。
另查明，《死亡原因（疾病還是意外傷害）鑒定告知書》中“說明”：“尸體檢驗并非就是尸體解剖，可以體表檢驗、取樣化驗、CT檢查等。如鑒定請通知保險公司，保險公司參與配合。”
經雙方當事人確認，本案二審的爭議焦點是：一、江俊生是否因“意外傷害”而導致死亡，其死亡原因是否屬于保險責任范圍；二、保險公司要求被保險人親屬對被保險人進行尸體檢驗以確定死因是否違反善良風俗。
本院認為，保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協議。依照《中華人民共和國保險法》第十七條，訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。案涉保險系“中老年人意外傷害保險”，雙方對“意外傷害”的解釋存在歧義，被上訴人認為指以外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害；而上訴人則認為除上述情形外，還應包括被保險人自身意外跌倒所致的直接或間接傷害。就此本院認為，意外傷害的釋義范圍確定了保險責任的范圍，保險人應當向投保人說明；但該條款并非免責條款，保險人未盡到提示及明確說明義務的，并不當然導致該條款無效。依照文義解釋，如被保險人意外跌倒，在此過程中因外來因素導致身體受到傷害，則亦應屬于保險責任的范圍，此與被上訴人的解釋并不相悖。
依照《中華人民共和國保險法》第二十二條，保險事故發生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料；保險人按照合同的約定，認為有關的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。上訴人主張，因浴室地面有水，導致江俊生打滑跌倒，但其所提交的證據中，對此并無直接證據證明。本案相關證據中，并無證據顯示江俊生遭受外傷；庭審中，其子亦表示對此并不清楚。上訴人以浴室業主王國旺賠償8000元為由，推定江俊生的死亡系因浴室地面有積水打滑跌倒所致，缺乏事實和法律依據，本院不予支持。江俊生的家屬在事故發生三日后方才報案，因江俊生的死亡原因不明，被上訴人在收到其家屬報案后，于次日上午即派工作人員上門了解情況，并向其家屬送達《死亡原因（疾病還是意外傷害）鑒定告知書》，告知其可通過尸體檢驗的方式確定江俊生是否因意外傷害而導致死亡，而江俊生的家屬即本案上訴人收到該告知書后，并未進行尸體檢驗即火化，導致死亡原因無法查明，對此所造成的后果，應自行承擔。上訴人主張開棺驗尸違反善良風俗，就此本院認為，公序良俗原則的適用是為了維護社會公共道德，案涉保險系商業保險，保險公司為確定被保險人死亡原因是否屬于保險責任范圍而提出的合理要求并不違反社會公共道德，況且在告知書中，保險公司考慮到公眾的普遍認知情況，已將尸體檢驗并不限于尸體解剖，也可通過體表檢驗、取樣化驗及CT檢查等方式進行告知被保險人家屬。被保險人家屬要求保險公司給付保險金，但未提交被保險人系因保險事故而導致死亡的初步證據，應承擔舉證不能的后果。
綜上，上訴人的上訴請求不能成立。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2300元，由上訴人江X、江X甲、江X乙、江X丙負擔。
本判決為終審判決。
審判長　劉　琰
審判員　張　敏
審判員　劉麗云
二〇一九年十一月十八日
書記員　楊　茜