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（2019）魯11民終2267號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 日照市中級人民法院 2019-11-19

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地北京市延慶區****，統一社會信用代碼91110229MAXXXUYU1Q。
法定代表人：黃X，董事長。
委托訴訟代理人：李XX，山東華政律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：賀XX，男，漢族，居民，住山東省日照市東港區。
委托訴訟代理人：柳XX，山東律苑律師事務所律師。
委托訴訟代理人：丁X，山東律苑律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人賀XX意外傷害保險合同糾紛一案，不服日照經濟技術開發區人民法院（2019）魯1191民初362號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年10月25日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.撤銷一審判決第一項，依法改判某保險公司支付賀XX保險理賠金2萬元；2.一審、二審訴訟費用由賀XX承擔。事實與理由：一審法院以《人身保險傷殘評定標準》更為嚴苛，保險公司未盡到提示說明義務為由按照人身損害賠償標準計算傷殘賠償金于法無據。根據涉案保險合同約定，被保險人因意外傷害事故造成傷殘的按照《人身保險傷害評定標準》所列傷殘程度對應的保險金給付比例乘以保險合同載明的保險金額，承擔傷殘保險金給付責任，該條款是基本保險條款不是免責條款，只有傷者構成一級傷殘，保險公司才支付全額保險金790980元或者按照保險限額20萬元賠付，一審法院未按照合同約定的傷殘等級計算保險金違反合同自治和公平原則。
賀XX辯稱，《人身保險傷殘評定標準》與比例給付的內容是明顯減輕、免除保險人責任的免責條款，應以保險人在被保險人投保時或投保之前盡到提示和明確說明義務為適用前提，但是本案中，某保險公司既未主動向賀XX提供印有免責條款具體內容的保險條款，也未對其所主張的免責條款進行解釋說明，故《人身保險傷殘評定標準》與比例賠付內容均對賀XX不產生法律效力，請求依法駁回上訴，維持原判。
賀XX向一審法院提出訴訟請求：1.判決某保險公司支付保險金85698.00元；2.某保險公司承擔本案訴訟費用。
一審法院認定事實：2017年5月27日，賀XX在某保險公司投保了人身意外傷害保險，保單號為1000006060001170000029965，保障內容為意外身故、殘疾，保險金額20萬元；意外傷害住院醫療費用，保險金額1萬元；疾病住院醫療費用，保險金額1萬元；住院生活津貼，保險金額2.7萬元，每次住院獲得津貼天數不超過90天，保險期間內累計天數不超過180天，即27000元÷180天=150元/天。保險期間自2017年6月2日00時00分00秒起至2018年6月1日23時59分59秒止。賀XX向某保險公司支付了330元保費。
2017年7月20日7時19分許，案外人王修連駕駛魯ＬXXXXX號牌轎車沿日照市天津路由東向西行駛至太原路路口西左轉彎時，與由西向東行駛的賀XX駕駛的二輪摩托車相撞，致賀XX受傷。2017年7月27日，日照市公安局交警支隊日照經濟技術開發區大隊就上述交通事故作出道路交通事故認定書，認定案外人王修連負事故的全部責任，賀XX不負事故責任。賀XX受傷后在日照白求恩醫院、日照經濟技術開發區奎山大嶺醫院住院治療44日，支出醫療費18335.69元。2017年12月11日，經日照光明法醫司法鑒定所鑒定，賀XX構成十級傷殘一處。
本案一審審理過程中，某保險公司提交某保險公司人身意外傷害保險條款（2016）版，說明傷殘保險金給付標準為《人身保險傷殘評定標準》（中保協發[2013]88號）。賀XX認為該標準系免除或減輕保險責任的免責條款，某保險公司未履行提示和明確說明義務，對賀XX不具有法律效力。賀XX、某保險公司雙方均未舉證證明保險激活過程中，賀XX能否閱讀了相關條款的內容及賠償比例等。
一審法院認為，保險合同成立后，投保人按照約定支付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任。保險合同對雙方當事人具有約束力。賀XX在安心保險投保了人身意外傷害保險，并履行了支付保費義務，某保險公司亦應根據保險合同履行其義務。
關于理賠數額計算問題。對于意外傷殘保險金79098.00元，賀XX認為根據交通事故中對其傷情鑒定構成十級傷殘的事實，其作為城鎮居民殘疾賠償金應計算20年，參照山東省2018年度城鎮居民人均可支配收入39549.00元的標準計算，殘疾賠償金為39549.00元/年X20年X10%=79098.00元。某保險公司認為雙方已在涉案保險條款中約定了傷殘保險金的給付方式，傷殘保險金給付標準為《人身保險傷殘評定標準》（中保協發[2013]88號），即按該標準所列傷殘程度對應的保險金給付比例乘以本保險合同載明的保險金額，承擔傷殘保險金給付責任。一審法院認為，人身保險傷殘評定標準與其他傷殘評定標準比較明顯更為嚴苛，若以此標準評殘將減輕保險人的保險責任，該條款應屬于免除保險人責任的條款，在某保險公司未提供證據證明其已履行將該條款告知或提示賀XX的義務的情況下，賀XX依據與某保險公司簽訂的人身意外傷害保險合同要求某保險公司支付意外傷殘保險金79098.00元的訴訟請求應予支持。對于住院津貼6600.00元（即住院天數44天X150元/天=6600.00元），在一審庭審過程中，賀XX自我陳述其實際住院天數為28天，并提供了日照白求恩醫院（實際住院1天）、日照經濟技術開發區奎山大嶺醫院（實際住院27天）住院資料予以證實，故對于賀XX住院津貼應為28天X150元/天=4200.00元。
綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第二十三條第一款，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十一條、《中華人民共和國合同法》第一百零七條之規定，一審判決：一、某保險公司于判決生效之日起十五日內在意外身故、殘疾賠償金限額內支付賀XX保險理賠金79098.00元。二、某保險公司于判決生效之日起十五日內在住院生活津貼保險金限額內支付賀XX保險理賠金4200.00元。如未按照判決指定的期間履行給付金錢義務，應按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。一審案件受理費1942.00元，減半收取971.00元，由某保險公司負擔。
二審中，雙方當事人均未向法庭提交新的證據。本院查明的案件事實與一審一致。
本院認為，本案爭議焦點為一審法院計算賀XX的傷殘保險金是否正確問題。經一審法院委托，日照光明法醫司法鑒定所參照《人體損傷致殘程度分級》的相關規定評定賀XX的損傷構成十級傷殘一處，某保險公司上訴主張本案應根據涉案保險合同約定的《人身保險傷殘評定標準》及比例給付內容認定賀XX的傷殘等級并計算傷殘賠償金。但某保險公司未明確指出依據其所主張的《人身保險傷殘評定標準》，賀XX的損傷能否構成十級傷殘，若依據該標準賀XX的損傷亦能構成十級傷殘，則采取何種標準并無區別；若構成十級以上傷殘，屬于被保險人作出的對自己的不利選擇應直接適用《人體損傷致殘程度分級》標準；若不構成傷殘，則某保險公司所主張的行業標準較最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部聯合發布的《人體損失致殘程度分級》更加嚴苛，適用該行業標準可以免除一定范圍內保險人的理賠責任，該標準應視為一種保險人單方提前擬定好的免責條款，在某保險公司未提供證據證實其已經在投保時向投保人履行完畢提示說明義務情形下，該條款不對賀XX生效，此時亦應適用《人體損失致殘程度分級》標準進行鑒定。同理，《人身保險傷殘評定標準》所列的按比例給付條款即為比例賠付內容，屬于《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條第一款規定的免責條款，該條款因保險人未履行完畢提示說明義務亦不對投保人生效。故一審法院根據日照光明法醫司法鑒定所鑒定報告確定傷殘等級并參照山東省2018年度城鎮居民人均可支配收入39549.00元的標準計算傷殘賠償金并無不妥，本院予以支持。
綜上，某保險公司的上訴請求不成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1777元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　田玉斌
審判員　　滕聿江
審判員　　田仕杰
二〇一九年十一月十九日
法官助理吳俊霞
書記員費娜