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（2019）吉0721民初4583號 財產保險合同糾紛 一審 民事 前郭爾羅斯蒙古族自治縣人民法院 2019-11-04

原告：林X，男，漢族，現住吉林省前郭縣。
委托訴訟代理人：吳XX，吉林迅捷律師事務所律師。
被告：某保險公司，住所：吉林省松原市寧江區。
法定代表人：那XX，系經理。
委托訴訟代理人：楊X，吉林捷盈律師事務所律師。
原告林X與被告財產保險合同糾紛一案，本院于2019年9月4日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理，原告林X的委托訴訟代理人吳XX、被告陽光財產保險公司的委托訴訟代理人楊X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
林X向本院提出訴訟請求：1.請求判令被告支付醫療費用18652.53元;2.訴訟費用由被告承擔。事實和理由：2019年7月8日原告林X在吉林大學中日聯誼醫院被確診為左后縱膈軟骨肉瘤、2型糖尿病，在該醫院住院治療15天于2019年7月23日出院。原告花費醫療費用總計為34172.36元，農村合作醫療報銷13830.4元，中國人民財產保險股份有限公司農安支公司補充保險補償1689.43元，其余自費18652.53元。因原告于2019年5月25日在被告某保險公司投保了一份“個人醫療費用保險”，該保險合同明確原告投保了個人一般醫療保險責任和重大疾病保險責任,現原告剩余醫療花費自費部分按照與被告公司簽訂的保險合同約定應當由被告公司賠付，原告多次與被告公司協商賠付事宜，被告公司以各種理由推脫，無奈原告依據《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國合同法》等法律、法規之規定訴至貴院，懇請法院查明情況支持原告訴訟請求。
某保險公司辯稱，1.林X在我公司投保了健康個人中高端醫療保險2017版的情況屬實。2.疾病是原告親身經歷的，所以在投保時原告對自身的健康狀況是明知的，而在投保時原告并未如實告知健康狀況，顯然原告是故意隱瞞自己的患病情況違反了保險法規定的投保人如實告知的義務。3.在原告投保時，保險公司已對保險合同中約定的保險責任范圍免責條款等作了明確的說明，并經原告確認簽字，因此，原告對保險合同中約定的保險人目前或過往患有良惡性腫瘤，或在過去一年內發現健康檢查異常的，保險公司不承擔賠償責任等免責內容是明知的，因此原告的主張不符合保險合同的賠付條件，保險公司不應予以賠付。綜上，因原告林X違返了最大誠信原則，未履行如實告知的義務，足以影響保險公司決定是否承保的程度，依據《保險法》第十六條的規定，保險公司不應承擔保險責任。
本院經審理認定事實如下：2019年5月24日，林X在某保險公司處投保了一份“個人醫療費用保險”，投保險種為主險：一般醫療保險責任、重大疾病醫療保險責任；附加險：質子重離子醫療保險責任。保額均為100萬元，保險期間為2019年5月25日0時起至2020年5月24日24時止。保險合同特別約定：等待期：本合同等待期為30天，扁桃腺、甲狀腺、疝氣、女性生殖系統疾病的檢查與治療等待期為120天。意外醫療或續保無等待期。免賠額：本合同的年免賠額為1萬元，若被保險人罹患本合同約定的重大疾病且在醫院接受治療的，則自確診之日起，該被保險人治療重大疾病的相關醫療費用年免賠額為0。賠付比例：一般醫療保險責任、重大疾病醫療保險責任：賠付比例100%，若被保險人以參加社會醫療保險身份投保，但未以參加社會醫療保險身份就診并結算的，則被保險人按照應賠付金額的60%進行賠付。林X在健康告知、投保須知、投保聲明、特別約定上均有簽字。2019年7月8日，林X因背部疼痛到吉林大學中日聯誼醫院入院治療，被診斷為左后縱隔軟骨肉瘤、2型糖尿病，林X住院15天后于2019年7月23日出院，花費醫療費34172.36元，農村合作醫療報銷13830.4元，中國人民財產保險股份有限公司農安支公司補充保險補償1689.43元，剩余18652.53元為林X自費金額。
上述事實有雙方當事人的陳述、個人醫療費用保險條款保險單一份、健康告知一份、投保須知、投保聲明一份、特別約定一份、住院病歷一份、出院診斷書一份、醫藥費清單一份、住院費票據一枚、吉林省新型農村合作醫療補償憑證一枚、吉林省新農合大病保險補償憑證一枚在卷佐證。
本院認為，雙方對保險合同真實性及林X住院醫療費自費部分18652.53元均無異議，對此本院予以確認。雙方的爭議焦點為：林X是否存在故意隱瞞病情的情況及某保險公司是否已盡到充分的免責告知義務。某保險公司辯稱林X已在健康告知、投保須知上簽字，自己已經盡到了免責事項的告知義務，林X左側胸背部疼痛已有一年余，在投保時未告知此情況屬于故意隱瞞病情。但林X雖然左側胸背部疼痛，因其年齡尚未至40歲，在入院檢查前并不能預見自己患有腫瘤疾病，其左側背部疼痛的癥狀亦不在健康告知中“被保險人過去1年內不存在下列癥狀”之列，故不能認定林X在投保時存在故意隱瞞病情的情況。某保險公司在庭審中自認在投保時并未要求林X進行相關的健康檢查，也未要求林X出示近一年內的健康檢查報告，健康告知亦為打印好的制式內容，并沒有單獨可勾選的相關健康選項，故不能認定某保險公司在林X投保時盡到了充分的免責條款告知義務。某保險公司應對林X在保險期內產生的自費醫療費用予以理賠，對于林X的訴訟請求，本院予以支持。
綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十七條、《中華人民共和國民事訴訟法》第十三條、第六十四條的規定，判決如下：
某保險公司于本判決生效后立即賠付林X住院醫療費自費部分18652.53元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費266元，減半收取133元，由某保險公司負擔。
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于松原市中級人民法院。
審判員　　賀子桐
二〇一九年十一月四日
書記員　　李鍶鍶