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（2019）寧0425民初2225號 健康保險合同糾紛 一審 民事 彭陽縣人民法院 2019-11-18

原告：白XX，男，回族，農(nóng)民，住寧夏回族自治區(qū)。
被告：某保險公司，住所地寧夏回族自治區(qū)。
負(fù)責(zé)人：高XX，任經(jīng)理。
委托訴訟代理人：吳X，寧夏蕭關(guān)律師事務(wù)所律師。
原告白XX與被告健康保險合同糾紛一案，本院于2019年10月10日立案后，依法適用簡易程序，于2019年11月12日公開開庭進(jìn)行了審理。原告白XX、被告某保險公司的委托訴訟代理人吳X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
白XX向本院提出訴訟請求：某保險公司支付白XX醫(yī)療費理賠金28847.62元。事實和理由：2018年9月11日，白XX在某保險公司業(yè)務(wù)員的介紹下購買該公司“人人安康”百萬醫(yī)療保險，并告知因疾病支出醫(yī)療費超過10000元，某保險公司將按照100%的比例賠付。2019年5月29日，白XX因身體不適先后在固原市人民醫(yī)院住院治療4天、空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療3天。出院后，白XX攜帶病歷及醫(yī)療費票據(jù)向某保險公司申請理賠，某保險公司以白XX系帶病投保而拒賠。
某保險公司辯稱，白XX提供的病歷記載其在5年前曾因出現(xiàn)胸悶、氣短，活動后明顯加重在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，病情診斷為冠心病、陣發(fā)性心房顫動，由此可知白XX系帶病投保，依照保險合同約定，某保險公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實如下：2018年9月11日，白XX在某保險公司購買“人人安康”百萬醫(yī)療保險，保險期自2018年9月12日零時起至2019年9月11日24時止，投保人、被保險人均為白XX，上述保險對一般醫(yī)療費用補(bǔ)償，每人保險金額1000000元，等待期30日，給付比例100%，免賠額10000元，保單特別約定項下載明“被保險人以參加社會醫(yī)療保險身份投保，但未以參加社會醫(yī)療保險身份就診并結(jié)算的，保險金給付比例為60%”。《人人安康醫(yī)療保險條款》2.2.1規(guī)定：被保險人因下列原因而支出醫(yī)療費用的，保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任：……（5）在獲得被保資格前所患既往癥及保險單中特別約定的除外疾病；……某保險公司對保險合同免責(zé)條款未作提示、說明。白XX因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性心肌梗死、心律失常-陣發(fā)性房顫、Killip1級、高血壓（3級，很高危）于2019年5月30日在固原市人民醫(yī)院住院治療，2019年6月3日出院并于次日在空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院繼續(xù)治療，2019年6月7日治療完畢出院，期間共支出門診、住院醫(yī)療費68449.38元，通過社會醫(yī)療保險報銷39601.76元。
另查明，白XX購買上述保險前曾患冠心病、陣發(fā)性心房顫動。
上述事實有《人人安康醫(yī)療保險條款》、保險單抄件、病歷、出院證、醫(yī)保報銷核定表及當(dāng)事人陳述可證實，本院對上述事實及證據(jù)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，白XX在某保險公司投保醫(yī)療保險，并足額繳納了保費，涉案醫(yī)療保險合同依法成立、合法有效。《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”。本案中，某保險公司未提交相關(guān)證據(jù)證明其就免責(zé)條款向白XX以書面或者口頭形式作出明確說明或提示，故《人人安康醫(yī)療保險條款》中的免責(zé)條款不產(chǎn)生效力，某保險公司作為涉案保險合同的保險人應(yīng)當(dāng)依照合同約定承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。因白XX以參加社會醫(yī)療保險身份投保，并以參加社會醫(yī)療保險身份就診并結(jié)算，故本案保險金給付比例為100%。白XX已通過社會醫(yī)療保險獲得醫(yī)療補(bǔ)償39601.76元，超過保險免賠額，依照《人人安康醫(yī)療保險條款》2.1.3第（1）項規(guī)定，某保險公司應(yīng)付白XX醫(yī)療保險金（68449.38元-39601.76元）×100%=28847.62元。綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十七條、第二十三條之規(guī)定，判決如下：
被告某保險公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)支付原告白XX保險金28847.62元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費521元，減半收取計260.5元，由被告某保險公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于寧夏回族自治區(qū)固原市中級人民法院。
審 判 員 劉具文
二〇一九年十一月十八日
法官助理 白　昊
書 記 員 虎　娟