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（2019）粵18民終929號 人身保險合同糾紛 二審 民事 清遠市中級人民法院 2019-06-14

上訴人（原審原告）：朱XX，男，漢族，住廣東省清遠市清城區。
委托訴訟代理人：黃X甲，廣東金亞律師事務所律師。
委托訴訟代理人：何XX，廣東金亞律師事務所工作人員。
被上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：廣東省清遠市**區北江二路**。
負責人：劉XX。
委托訴訟代理人：周X，廣東大觀律師事務所律師。
委托訴訟代理人：黃X乙，廣東大觀律師事務所律師。
上訴人朱XX因與被上訴人人身保險合同糾紛一案，不服廣東省清遠市清城區人民法院（2018）粵1802民初5846號民事判決，向本院提起上訴，本院受理后依法組成合議庭進行了審理，現已審理終結。
上訴人朱XX上訴請求：一、撤銷原判第二項，并改判被上訴人賠償購買輪椅費用、住院伙食補助、誤工費、護理費、后續治療費、鑒定費、出院后護理費、營養費、精神撫慰金合共97890元（195992.08-98102.08）給上訴人。二、本案一、二審訴訟費用由被上訴人承擔。事實和理由：一、原審法院以上訴人未提供具體的保險資料予以佐證支持其他賠償項目為由，在判決中僅支持上訴人主張的殘疾賠償金及醫藥費，明顯錯誤。《雇主責任保險條款（1999）版》在特別約定中只約定不包含誤工津貼，則在保險期限內雇員受傷的，除了誤工津貼，其他賠償項目都應當屬于雇主責任險的范圍，均應由被上訴人賠償給上訴人。二、一審法院要求上訴人提供具體的保險資料予以佐證支持其他賠償項目是加重上訴人的舉證責任。根據庭審被上訴人所陳述，當時投保人朱文熹是通過手機上傳相關資料，點擊知悉保險條款后繳費，公司營業部便出具保險合同，由此可見，本案投保人朱文熹僅僅只是收到保險公司出具的保險合同，其他保險資料投保人朱文熹是無法獲取的，上訴人也無法再從被上訴人處取得其他保險資料。綜上所述，一審法院認定事實不清，適用法律錯誤，上訴人請求改判。
被上訴人某保險公司答辯稱：一審判決認定事實清楚，支持的賠償項目符合保險條款中的約定，應駁回上訴人的上訴請求，維持原判。
上訴人朱XX向一審法院提出訴訟請求：判令某保險公司賠償朱XX各項損失195992.08元，并承擔本案訴訟費用。
一審法院認定事實：2017年3月17日，朱文熹作為投保人及被保險人向某保險公司投保《雇主責任保險（1999）版》保險單，保險被保險人所聘用員工1名，保障內容：每人人身傷亡責任限額為200000元，每人醫藥費責任限額為20000元，保險期限自2017年3月18日零時起至2018年3月17日二十四時止。特別約定：本保險使用保險條款名稱為《雇主責任保險條款（1999版）》，不包含誤工津貼；營業貨車雇員只有在駕駛或乘坐本特別約定第二條指定的車輛過程中或為了維護車輛繼續運行的臨時停車過程中，如加油加水、故障處理、換胎、裝卸貨物等情形而遭受意外傷害，才按條款規定承擔賠償責任；保單不承擔法律費用賠償責任；保單指定車輛信息為：車牌號為粵Ｒ×××**……2017年12月14日12時10分，朱XX駕駛粵Ｒ×××**重型自卸貨車行駛至253省道173KM+500M時，碰撞前方倫新照駕駛的晉Ｌ×××**號牽引車牽引粵Ｈ×××**號車尾部后，上述主掛車再與前方龍建兵駕駛的粵Ｘ×××**號車發生碰撞，造成朱XX受傷、車輛損壞的交通事故。經交警部門認定，朱XX負事故全部責任。事發后，朱XX先被送往清遠市清城區源潭鎮衛生院、清遠市人民醫院進行搶救治療，隨后轉院至佛山市中醫院住院治療15天，花費醫療費13972.08元，期間留陪護一人，中醫診斷為：損傷骨折、氣滯血瘀癥，西醫診斷為：1、右脛骨骨折；2、左跟骨骨折；3、左足（外側、中間）楔骨骨折；4、左距骨后緣撕脫性骨折；5、左足皮膚挫擦傷。出院醫囑：1、不適隨診，禁止下地負重行走，定期復查X線了解骨折愈合情況；2、注意休息；3、出院帶藥；4、出院后加強營養；5、出院后休息半年仍需陪人一名。出院后，朱XX于2018年1月12日至2018年5月14日期間回佛山市中醫院復診，花費醫療費2180元。此外，朱XX向佛山市禪城區永銳醫療器械經營部購買輪椅一張，花費520元。2018年7月4日，廣東正義痕跡司法鑒定所鑒定朱XX左下肢損傷與后遺癥構成十級傷殘，朱XX為此支付鑒定費2000元。因雙方就賠償問題未能達成一致意見，朱XX遂向一審法院提起訴訟，并提出上述訴訟請求。庭審中，朱XX要求參照《廣東省2018年度人身損害賠償計算標準》計算相關損失。某保險公司辯稱投保人朱文熹是通過手機上傳相關資料，點擊知悉保險條款后繳費，在公司營業部出具保險合同的，但未提供相關電子資料予以佐證。
另查明，朱XX為朱文熹聘請的司機，事發時駕駛粵Ｒ×××**號貨車。
一審法院認為，朱XX駕駛粵Ｒ×××**號貨車與倫新照、龍建兵于2017年12月14日發生本案事故，事故造成朱XX受傷住院治療，對于事故發生經過、責任劃分，交警部門已出具《交通事故責任認定書》予以確認。朱文熹作為投保人及被保險人為粵Ｒ×××**號車在被告處投保《雇主責任保險（1999）版》保險單，雙方成立保險合同關系。根據保險單下備注的特別條款約定，朱XX系朱文熹的雇員，在履行工作職責中受傷，是該保險利益的享有者，因本案事故就人身損失提起訴訟，訴訟主體適格。根據事故責任認定，朱XX承擔全部責任，事故發生在保險期間內，故某保險公司應在保險責任限額范圍內承擔賠償責任。訴訟中，某保險公司并未提供充分有效的證據予以證實其就賠償責任減除、免除條款等特別約定對投保人盡提示說明、注意義務，該條款對投保人沒有法律約束力，其要求根據合同第十條（一）款約定計算賠償款及適用工傷保險條例標準評定傷殘的辯解意見，一審法院不予采納。在保險內容中，只涉及人身傷亡險及醫藥費險兩種，朱XX未提供具體的保險資料予以佐證支持其他賠償項目，故朱XX要求殘疾賠償金、醫藥費外其他賠償項目及數額的訴訟請求，證據不足，理由不充分，一審法院不予支持。廣東正義痕跡司法鑒定所具備相應的鑒定資質，其作出的鑒定意見內容客觀真實，程序合法，結論明確，一審法院予以采納。朱XX受聘于朱文熹，駕駛貨運汽車從事道路運輸行業，經濟來源于城鎮、消費于城鎮，殘疾賠償金參照城鎮居民標準計算合情合理，一審法院予以采納。結合傷殘等級和傷殘系數，殘疾賠償金參照全省城鎮居民人均純收入標準40975元/年計算20年為81950元（40975元/年×20年×10%多級傷殘系數）。朱XX在門診、住院治療期間產生醫療費16152.08元（13972.08元+2180元），有醫療機構出具的診斷證明書、出院記錄、醫療費發票及用藥清單予以佐證，內容客觀真實，來源合法，一審法院予以支持。朱XX的損失有：殘疾賠償金81950元、醫療費16152.08元，合共98102.08元，由某保險公司在雇主責任保險限額內予以賠付。因保單不承擔法律費用賠償責任，某保險公司辯稱不承擔訴訟費用的意見，一審法院予以采納，該費用由朱XX自行負擔。
綜上所述，依照《中華人民共和國民法總則》第一百二十條、《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條以及《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規定，一審法院于2018年11月27日作出（2018）粵1802民初5846號民事判決：一、某保險公司應于本判決生效之日起5日內賠償98102.08元給朱XX；二、駁回朱XX的其他訴訟請求。本案受理費2110元，由朱XX負擔。
本院經審理查明，一審法院查明的基本事實屬實，本院予以確認。
另查明，在原審中，某保險公司提供雇主責任保險條款（1999版），其中第十條第（三）項對醫療費用的約定：保險人賠償包括掛號費、治療費、手術費、床位費、檢查費（以300元為限）及非自費藥費部分。但不包括受傷員工的陪護費，伙食費，營養費，交通費，取暖費、空調費及安裝假肢、假牙、假眼和殘疾用具費用。
再查明，佛山市中醫院在朱XX的《出院記錄》中記錄：住院期間陪人一名，出院后加強營養，出院后休息半年，仍需陪人壹名。
本院認為，本案系人身保險合同糾紛，原審確定為財產保險合同糾紛不當，本院予以糾正。根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第三百二十三條的規定，本案二審的審理應當圍繞上訴人上訴請求的范圍進行審查。根據二審中訴辯雙方的意見，本案爭議焦點是上訴人主張的購買輪椅費用、住院伙食補助、誤工費、護理費、后續治療費、鑒定費、出院后護理費、營養費、精神撫慰金合共97890元應否在雇主責任險中由被上訴人予以賠償。
本案中，根據上訴人在一審中提交的雇主責任保險（1999版）保險單（抄件）的內容，該保險單備注欄中特別約定不包括誤工津貼。由于此保險單是上訴人提交，視為其認可上述保險單的約定，故上訴人要求對方賠償誤工費沒有事實的依據，對其此項請求本院不予支持。而對于上訴人要求對方賠償的其他費用，被上訴人則提供《雇主責任保險條款（1999版）》第十條第（三）點的約定來免除自身的責任，但是在訴訟中，被上訴人并未提供充分有效的證據予以證實其已就賠償責任減除、免除條款等特別約定對投保人盡提示說明、注意義務，該條款對投保人沒有法律約束力，因此，對被上訴人的主張本院不予支持。需要指出的是，原審法院對于被上訴人要求根據上述條款第十條（一）點的約定來免責不予支持，但對于其要求按第十條第（三）點的約定來免責予以支持，明顯違反了對證據的采信應采用統一性的原則，因此，對上訴人要求對方賠償護理費、住院伙食補助費、營養費、殘疾用具費的請求，本院予以支持。具體數額依據相關規定計算如下：住院護理費2550元（150元/天×15天），出院后護理費有佛山市中醫院的證明是“休息半年，1人護理”，故是21600元（120元/天×180天）,住院伙食補助1500元（100元/天*15天），營養費500元（5000元*傷殘賠償指數10%），購買輪椅的費用520元。對于后續治療費10000元，因上訴人未提供醫院的證明，本院不予支持。而對鑒定費、精神撫慰金，條款中并未約定免賠，且上訴人提供了發票證明鑒定費2000元實際發生，對該2000元鑒定費，本院予以支持；上訴人經鑒定構成十級傷殘，確造成其一定的精神損害，本院酌情支持精神撫慰金3000元。對雙方無異議的殘疾賠償金81950元、醫療費16152.08元，本院予以照準。綜上，上訴人總的損失為129772.08元（殘疾賠償金81950元+醫療費16152.08元+住院護理費2550元+出院后護理費21600元+住院伙食補助1500元+營養費500元+購買輪椅的費用520元+鑒定費2000元+精神撫慰金3000元），均應由某保險公司在案涉保險賠償范圍內予以賠償。
另外，由于雙方在案涉《雇主責任保險（1999版）保險單》中明確約定某保險公司對“本保單不承擔法律費用賠償責任”，故本案訴訟費由上訴人朱XX自行負擔。
綜上所述，上訴人的上訴請求部分成立，本院對該部分予以支持。原審判決有不當之處，本院予以糾正。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項的規定，判決如下：
一、維持廣東省清遠市清城區人民法院（2018）粵1802民初5846號民事判決第二項；
二、變更廣東省清遠市清城區人民法院（2018）粵1802民初5846號民事判決第一項為：限被上訴人某保險公司于本判決生效之日起5日內向上訴人朱XX支付賠償款129772.08元。
一審案件受理費2110元、二審案件受理費2247元，均由上訴人朱XX負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　盧永堅
審判員　　王　凱
審判員　　劉永戈
二〇一九年六月十四日
書記員　　鐘子晴