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（2019）黔01民終6013號 人身保險合同糾紛 二審 民事 貴陽市中級人民法院 2019-10-10

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地貴州省貴陽市云巖區**中國華融大廈。
負責人王輝，系該公司總經理。
委托訴訟代理人劉柳，貴州黔翰律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：杜XX，男，漢族，住四川省南充市嘉陵區。
被上訴人（原審原告）：段XX，男，漢族，住四川省雙流縣。
二被上訴人共同委托訴訟代理人：徐X，貴州威馳律師事務所律師。
二被上訴人共同委托訴訟代理人：馮XX，貴州威馳律師事務所律師。
原審第三人：陳XX，男，穿青人，住貴州省織金縣。
上訴人與被上訴人杜XX、段XX，原審第三人陳XX人身保險合同糾紛一案，因上訴人某保險公司不服貴州省貴陽市云巖區人民法院（以下簡稱云巖法院）（2019）黔0103民初5458號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年9月6日公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司委托訴訟代理人劉柳，被上訴人杜XX、段XX委托訴訟代理人徐X、馮XX均到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
上訴人某保險公司上訴請求：1.請求法院依法改判或發回重審；2.上訴費用由被上訴人承擔。
事實及理由：1.投保人投保時以金融一般內勤人員身份為受害人進行投保。發生事故時，受害人非從事金融一般內勤工作受傷，本次事故非合同約定的保險范圍，一審法院判決上訴人承擔賠償責任缺乏事實依據；2.受害人以從事金融一般內勤人員工作進行投保，其在事故發生時從事高危行業，事故發生與其從事的高危行業存在關聯。根據《保險法》第十六條、第五十二條之規定，上訴人不承擔賠償責任；3.如二審法院認為上訴人應當承擔責任，那么一審法院明顯計算錯誤?，F行傷殘鑒定標準有三種。本案在保險合同中約定以人身保險傷殘評定標準（行業標準）鑒定的情形下，一審法院應以合同約定為準。被上訴人以人身保險傷殘評定標準作出的鑒定意見進行判決缺乏事實依據。另，根據合同約定，傷殘賠償金是以基本保額乘以比例計算。故請求法院依法改判或發回重審。
被上訴人杜XX、段XX答辯稱，段XX系貴陽興業物資回收有限公司第十七收購站（以下簡稱收購站）的負責人，主要從事收購廢舊物資、廢舊鋼鐵等。杜XX系該收購站聘請從事金屬回收的人員。2017年5月，段XX為杜XX購買商業保險，通過第三人陳XX（系某保險公司業務員）在某保險公司營業場所簽訂“個人短期健康保險和意外傷害保險”合同，被保險人杜XX，保單號12106103900247064030，保險期限2017年5月17日至2018年5月16日。段XX按約向支付了保險費。
2018年5月2日，杜XX在加工廢棄金屬過程中，不慎被液壓機致傷左手，經貴州省骨科醫院確診為左手毀損傷。術后，左腕關節及左手掌缺失。2018年12月27日，經貴州醫科大學法醫司法鑒定中心評定為六級傷殘。事故發生后，杜XX向某保險公司理賠。2019年2月20日，某保險公司向杜XX出具“意外險及健康險客戶理賠通知書”，以其投保時的職業類別與承保時不符合為由，不予給付保險金。此時，二被上訴人才發現保險單上杜XX的職業類別為一級：金融一般內勤人員。
第三人陳XX系某保險公司業務員，因與段XX是鄰居且熟識，故推薦其購買某保險公司。段XX為杜XX等人投保時并不清楚保險職業類別劃分，只向陳XX提供了收購站的營業執照等相關材料，且帶其實地參觀，二被上訴人并無隱瞞或謊報被保險人職業的情形。保險單系某保險公司制作的格式合同，因某保險公司工作人員疏忽將段XX及該單位的全部員工的職業類別選擇錯誤，也未向包括二被上訴人在內的所有被保險人履行詢問和核查義務，由此產生的不利后果應由某保險公司承擔。
此外，根據《合同法》第三十九條：“采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，并采取合理的方式提被請對方注意免除或者限制其責任的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明”。某保險公司僅提供一張保險單，未向段XX、杜XX提供并告知《平安個人意外傷害保險（C款）》條款內容，且沒有證據證明其在投保時已經就該條款約定的免責條款的概念、內容及其法律后果作出詳細、特別、單一的解釋和告知，根據保險法的相關規定，該免責條款無效。
其次，根據《保險法》第十六條“投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除合同。前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過30日不行使而消滅。自合同成立之日起超過2年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任”及《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第八條“保險人未行使合同解除權，直接以存在保險法第十六條第四款、第五款規定的情形為由拒絕賠償的，人民法院不予支持。但當事人就拒絕賠償事宜及保險合同存續另行達成一致的情況除外”之規定，某保險公司應當向杜XX支付保險金。
杜XX在受傷治療結束后向某保險公司申請理賠，其知道杜XX受傷及治療的情況后，以職業類別不符合保險險種保險公司承保職業類別人員為由，未解除合同而直接向杜XX發出理賠給付細目表全額拒付，迄今為止未行使解除權，已超出30日的合同解除期限，某保險公司作出拒賠通知系未解除合同而直接拒賠，不產生保險人因投保人未履行如實告知義務而解除合同并免于承擔保險金給付責任的效果，本案應適用《保險法》第十六條第二款，不適用第三款，故被答辯人應承擔支付保險金的給付義務。
綜上，原審認定事實清楚，適應法律正確，請求法院依法駁回上訴，維持原判。
一審法院審理查明：段XX系貴陽興業物資回收有限公司第十七收購站負責人，該單位經營范圍為收購廢舊物資、廢舊鋼鐵、生產性廢舊金屬。杜XX為段XX雇傭員工。2017年5月，段XX向某保險公司投保個人短期健康保險和意外傷害保險，保險單載明：“投保人為段XX，被保險人為杜XX，職業代碼為金融一般內勤人員，保險期限為自2017年5月17日0時至2018年5月16日24時止，保險險種及金額：平安附加個人意外傷害住院津貼保險，保險金額18000元；平安個人意外傷害保險（C款），意外傷害身故和殘疾保險金額300000元；意外傷害醫療保險金額50000元。特別約定：1.被保險人在保險期間內因意外事故就醫治療的，其合理必要的醫療費用扣除100元免賠后按100%賠付；2.意外住院津貼每日津貼50元，最高賠付以180天為限。無其他特別約定”。2018年5月2日17時許，杜XX在進行廢舊金屬加工過程中被機器致傷左手，被送往貴州省骨科醫院住院治療，經診斷為左手毀損傷，期間住院34天，花費醫療費47909.78元。后經某保險公司委托貴州醫科大學法醫司法鑒定中心進行鑒定，評定杜XX所受傷情構成6級傷殘。后段XX、杜XX向某保險公司申請理賠，其以被保險人投保時職業類別與實際從事職業不符為由拒賠，段XX、杜XX訴至云巖法院，提出如前訴請。
一審法院認為：段XX與某保險公司訂立的人身保險合同系雙方真實意思表示，且不違反國家法律和相關法規規定，合法有效，對雙方均有約束力。杜XX作為被保險人在進行廢舊金屬加工過程中意外受傷，某保險公司應當按照合同約定向被保險人即杜XX進行賠付。對于其訴請醫療費47909.78元，應按照合同特別約定的條款在扣除100元后按100%賠付一審法院予以支持。對于杜XX訴請的意外住院津貼（誤工費3944元、護理費6120元、住院伙食補助費3400元、必要營養費1700元），應按照合同特別約定的條款意外住院津貼每日津貼50元計算，一審法院支持1700元。對于杜XX訴請的殘疾賠償金300000元，根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條：“殘疾賠償金根據受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算”之規定，結合杜XX從事工作的情況，其殘疾賠償金應為31592元×20年×50%=315920元，某保險公司應在保險責任限額300000元內進行賠付。某保險公司提出杜XX保單載明職業類別與實際職業不符從而不承擔保險責任以及殘疾賠償金應當按照《平安個人意外傷害保險（C款）條款》中約定的《人身保險傷殘評定標準與代碼》的規定來確定殘疾賠償金的抗辯理由，根據《中華人民共和國保險法》第十七條：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”之規定，某保險公司未提供證據證明投保人存在重大過失未履行如實告知義務，也不能證明保單載明的職業類別與實際職業不符對保險事故的發生有嚴重影響。同時，某保險公司也沒有提供任何證據證明在段XX進行投保時向其提供《平安個人意外傷害保險（C款）條款》，也不能證明其向段XX說明了合同及條款的內容，從某保險公司出具的保險單內容看，未載明對意外傷害殘疾保險金的計算方式和賠付范圍，故對該抗辯理由，一審法院不予支持。綜上，根據《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十六條、第十七條、第三十條、第三十九條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條，《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條之規定，一審判決如下：一、某保險公司在一審判決生效之日起十日內一次性支付杜XX保險金349509.78元；二、駁回段XX、杜XX其余訴訟請求。案件受理費6612元，減半收取3306元，由段XX、杜XX負擔130元，由某保險公司負擔3176元（段XX、杜XX已預交）。
二審期間，雙方均未提交新證據。一審法院查明事實在卷作證，對一審法院認定事實，本院予以確認。
本案的爭議焦點為：一、投保人段XX以金融一般內勤人員身份為杜XX投保是否導致某保險公司免于承擔案涉保險事故的賠償責任；二、一審法院適用的判賠標準是否合法合理。
關于焦點一，首先，段XX與某保險公司訂立的人身保險合同系雙方當事人意思自治之結果，且不違反國家相關法律法規，系有效合同，對雙方均有約束力，雙方應按約定履行合同義務。案涉保險事故發生后，某保險公司應當按照合同約定向被保險人杜XX進行賠付。其次，本案中，雖然保單載明杜XX的職業類別與實際職業不符，但保單中并未約定該事由屬于免責事由。且職業類別與實際職業不符也不屬于《平安個人意外傷害保險（C款）條款》中約定的免責事由。庭審中，某保險公司亦未提交證據證明其在段XX投保時向其提供該保險條款，并盡到特別提示義務。根據《中華人民共和國保險法》第十七條：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”之規定，故某保險公司以杜XX的職業類別與實際職業不符為由不予理賠的上訴理由本院不予支持。
關于焦點二，本案中，杜XX的保單中并未載明對意外傷害殘疾保險金的計算方式和賠付范圍。另外，某保險公司未能提交證據證明其在段XX投保時向其提供該保險條款，并盡到特別提示義務。根據《中華人民共和國保險法》第十七條之規定，一審法院判賠標準合法合理。故對某保險公司的上訴理由不予支持。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費6612元由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　厲文華
審判員　　劉曉玲
審判員　　楊　坤
二〇一九年十月十日
法官助理居麗卿
書記員馮宇寒