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（2019）鄂11民終1737號(hào) 合同糾紛 二審 民事 黃岡市中級(jí)人民法院 2019-10-30

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地：武漢市江漢區(qū)**。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91420112591084XXXX。
法定代表人：鄧X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：肖XX，湖北維力律師事務(wù)所律師。代理權(quán)限為特別授權(quán)。
被上訴人（原審原告）：田XX，男，漢族，住武漢市青山區(qū)。
委托訴訟代理人：黃X，湖北益惠民律師事務(wù)所律師。代理權(quán)限為特別授權(quán)。
上訴人因與被上訴人田XX保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服湖北省黃梅縣人民法院（2019）鄂1127民初244號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年7月1日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1、撤銷(xiāo)原審判決，發(fā)回重審或依法改判。2、由田XX承擔(dān)一、二審訴訟費(fèi)用。事實(shí)和理由：一、田XX改變車(chē)輛性質(zhì)，進(jìn)行營(yíng)利活動(dòng)期間發(fā)生的交通事故，按照保險(xiǎn)條款，保險(xiǎn)公司依法拒賠。根據(jù)交通認(rèn)定書(shū)，以及同案其他的判決，田XX因營(yíng)利載客旅游是事實(shí)，其改變車(chē)輛使用性質(zhì)，根據(jù)保險(xiǎn)條款規(guī)定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)家庭自用汽車(chē)、非營(yíng)業(yè)用汽車(chē)從事?tīng)I(yíng)業(yè)運(yùn)輸?shù)鹊模瑢?dǎo)致被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車(chē)危險(xiǎn)程度增加應(yīng)當(dāng)及時(shí)書(shū)面通知保險(xiǎn)人。否則，因被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車(chē)危險(xiǎn)程度增加而發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任。二、根據(jù)《機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)條款(2014版)》約定依法應(yīng)該適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》進(jìn)行傷殘鑒定并進(jìn)行賠償。田XX購(gòu)買(mǎi)的是商業(yè)保險(xiǎn)，根據(jù)意思自治原則，雙方約定適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》，應(yīng)該按照該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定賠償，并且該標(biāo)準(zhǔn)并非加重田XX責(zé)任的格式條款，應(yīng)該根據(jù)雙方約定的條款進(jìn)行鑒定和賠償。三、鑒定費(fèi)并非在保險(xiǎn)賠償范圍內(nèi)，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)鑒定費(fèi)。商業(yè)險(xiǎn)賠償項(xiàng)目中并沒(méi)有鑒定費(fèi)這一賠償項(xiàng)目，也沒(méi)有約定鑒定費(fèi)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，并非在保險(xiǎn)賠償范圍內(nèi)。四、根據(jù)田XX提供的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票，田XX已經(jīng)通過(guò)社保報(bào)銷(xiāo)大部分醫(yī)療費(fèi)，一審法院并沒(méi)有扣除社保已經(jīng)報(bào)銷(xiāo)的部分。根據(jù)民法的補(bǔ)償原則，醫(yī)療費(fèi)依法只能得到一次賠償，田XX已經(jīng)通過(guò)社保報(bào)銷(xiāo)了一部分，現(xiàn)由主張報(bào)銷(xiāo)的部分醫(yī)療費(fèi)，不符合民法的補(bǔ)償原則，保險(xiǎn)公司不應(yīng)該對(duì)依法報(bào)銷(xiāo)的部分不承擔(dān)賠償責(zé)任，否則受害人有盈利之嫌，不符合法律規(guī)定。綜上所述，一審法院認(rèn)定事實(shí)不清、適用法律錯(cuò)誤。因此，請(qǐng)求二審法院在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上依法改判或發(fā)回重審。
田XX辯稱(chēng)，某保險(xiǎn)公司的上訴理由不能成立，請(qǐng)求二審法院駁回上訴，維持原判。理由如下：1.某保險(xiǎn)公司認(rèn)為田XX為營(yíng)業(yè)車(chē)輛，未提供證據(jù)證明。2.根據(jù)法律規(guī)定我方鑒定為九級(jí)傷殘，合法有效。3.某保險(xiǎn)公司主張醫(yī)療費(fèi)中醫(yī)保部分應(yīng)扣除，未提供證據(jù)證明不應(yīng)支持。
田XX向一審法院起訴請(qǐng)求：1.判令某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)賠償田XX因交通事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)、交通費(fèi)、傷殘賠償金、精神損失撫慰金和鑒定費(fèi)等損失合計(jì)165000元及車(chē)輛損失費(fèi)88107.48元。2.由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2017年4月21日14時(shí)50分許，田XX駕駛號(hào)牌為鄂Ａ×××**中型普通客車(chē)行駛至黃梅縣紅色旅游公路大河鎮(zhèn)宋沖村九組路段時(shí)，由于操作處置不當(dāng)，導(dǎo)致車(chē)輛失控翻向路邊崖下，致使1名乘坐人當(dāng)場(chǎng)死亡，其他人員受傷，鄂Ａ×××**中型普通客車(chē)受損。本次交通事故經(jīng)黃梅縣公安局交通警察大隊(duì)認(rèn)定：田XX負(fù)此次交通事故的全部責(zé)任。
另查明，鄂Ａ×××**中型普通客車(chē)所有人為田XX。田XX于2016年5月6日在某保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)了陽(yáng)光“車(chē)+意C”款保險(xiǎn)，其中主險(xiǎn)“機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)條款（2014版）”保額為150000元，附加險(xiǎn)“附加個(gè)人意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2010版）”保額為15000元。其中陽(yáng)光“車(chē)+意C”款保險(xiǎn)保險(xiǎn)單明確約定：被保險(xiǎn)人因駕駛或乘坐家庭自用車(chē)期間遭受意外傷害事故并在醫(yī)院進(jìn)行治療，本公司就其事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實(shí)際支出的合理醫(yī)療費(fèi)用免賠100元，超過(guò)人民幣100元的部分按90%給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。“機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)條款（2014版）”明確約定：被保險(xiǎn)人在駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)輛過(guò)程中遭受意外傷害事故，造成《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人根據(jù)該《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》所列給付比例乘以保險(xiǎn)單載明的保險(xiǎn)金額給付殘疾賠償金。而《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》規(guī)定，人身保險(xiǎn)傷殘程度分為一至十級(jí)，保險(xiǎn)金給付比例分為100%至10%。另田XX在某保險(xiǎn)公司還投保了車(chē)輛損失險(xiǎn)，限額為105080元，保險(xiǎn)期間自2016年5月12日至2017年5月11日。
田XX受傷后先后在黃梅縣人民醫(yī)院和武漢市普仁醫(yī)院住院治療，醫(yī)療費(fèi)分別為4008.46元和9853.41元（9373.41元+480元）。2017年7月20日，武漢荊楚法醫(yī)司法鑒定所出具鑒定意見(jiàn)書(shū)，田XX所受損傷傷殘等級(jí)評(píng)定為九級(jí)。2018年9月5日、12月4日，中衡保險(xiǎn)公估股份有限公司先后出具評(píng)估報(bào)告，評(píng)估標(biāo)的鄂Ａ×××**大馬HKXXX00Q中型客車(chē)（推定全損）實(shí)際價(jià)值為93731.36元、市場(chǎng)殘值價(jià)值為5623.88元。
2017年9月26日，某保險(xiǎn)公司向田XX送達(dá)意外傷害保險(xiǎn)拒賠告知書(shū)及機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)拒賠告知書(shū)，認(rèn)為田XX在保險(xiǎn)期間改變車(chē)輛使用性質(zhì)，本次事故損失不屬于保險(xiǎn)責(zé)任賠償范圍。
一審法院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：（一）對(duì)于田XX因本次交通事故所造成的損失某保險(xiǎn)公司應(yīng)否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；（二）田XX因本次交通事故所造成的損失是否均在保險(xiǎn)合同約定的范圍內(nèi)；（三）某保險(xiǎn)公司應(yīng)否承擔(dān)本案的案件受理費(fèi)和田XX的鑒定費(fèi)。
（一）對(duì)于田XX因本次交通事故所造成的損失某保險(xiǎn)公司應(yīng)否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。在本案訴訟前，田XX就本次交通事故已向某保險(xiǎn)公司報(bào)案，某保險(xiǎn)公司于2017年9月26日向田XX送達(dá)了拒賠告知書(shū)。在庭審過(guò)程中，某保險(xiǎn)公司亦提出了“保險(xiǎn)公司依保險(xiǎn)合同拒賠”的辯解意見(jiàn)，但其并未就本次交通事故系田XX改變車(chē)輛使用性質(zhì)所致進(jìn)行充分的舉證，故對(duì)某保險(xiǎn)公司的此項(xiàng)辯解意見(jiàn)不予支持，某保險(xiǎn)公司應(yīng)在保險(xiǎn)合同約定的范圍內(nèi)對(duì)田XX因本次交通事故所造成的損失承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
（二）田XX因本次交通事故所造成的損失是否均在保險(xiǎn)合同約定的范圍內(nèi)。田XX向法院提出的訴訟請(qǐng)求為“判令被告在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)賠償原告因交通事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)、交通費(fèi)、傷殘賠償金、精神損失撫慰金和鑒定費(fèi)等損失合計(jì)165000元及車(chē)輛損失費(fèi)88107.48元”，其中：醫(yī)療費(fèi)15483.84元、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、精神撫慰金、傷殘賠償金等合計(jì)162068.37元。一審法院認(rèn)為，本案系保險(xiǎn)合同糾紛，并非機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛，田XX與某保險(xiǎn)公司之間并非侵權(quán)責(zé)任法律關(guān)系，故田XX所提出的賠償護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住宿費(fèi)、交通費(fèi)、精神撫慰金的訴訟請(qǐng)求，不予支持。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)責(zé)任的承擔(dān)應(yīng)依據(jù)雙方所簽訂的保險(xiǎn)合同來(lái)確定。保險(xiǎn)合同中對(duì)機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)艘馔鈧ΡｋU(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任已明確約定“保險(xiǎn)人根據(jù)該《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》所列給付比例乘以保險(xiǎn)單載明的保險(xiǎn)金額給付殘疾賠償金”，即田XX的傷殘等級(jí)為九級(jí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)給付的殘疾賠償金為30000元（150000×20%）。保險(xiǎn)合同中對(duì)意外傷害醫(yī)療明確約定“被保險(xiǎn)人因駕駛或乘坐家庭自用車(chē)期間遭受意外傷害事故并在醫(yī)院進(jìn)行治療，本公司就其事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實(shí)際支出的合理醫(yī)療費(fèi)用免賠100元，超過(guò)人民幣100元的部分按90%給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金”，田XX受傷后先后入黃梅縣人民醫(yī)院、武漢市普仁醫(yī)院住院治療，醫(yī)療費(fèi)分別為4008.46元和9853.41元，田XX提交的其他醫(yī)療費(fèi)門(mén)診發(fā)票，在治療日期上顯示均在事故發(fā)生之后兩個(gè)月之后，無(wú)法證明該治療行為與本次事故的關(guān)聯(lián)性，不予認(rèn)定，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)給付的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金為12385.68元[（4008.46元+9853.41元－100元）×90%]。故田XX因本次交通事故所造成的損失在保險(xiǎn)合同約定范圍內(nèi)的予以支持，對(duì)保險(xiǎn)合同中沒(méi)有約定的損失不予支持。
（三）某保險(xiǎn)公司應(yīng)否承擔(dān)本案的案件受理費(fèi)和田XX的鑒定費(fèi)。本案系保險(xiǎn)合同糾紛，保險(xiǎn)責(zé)任的承擔(dān)應(yīng)依據(jù)雙方所簽訂的保險(xiǎn)合同來(lái)確定，關(guān)于田XX的鑒定費(fèi)雙方并沒(méi)有在保險(xiǎn)合同中單獨(dú)約定，故對(duì)某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)鑒定費(fèi)的辯解意見(jiàn)，予以支持。根據(jù)《訴訟費(fèi)用交納辦法》第二十九條規(guī)定：“訴訟費(fèi)用由敗訴方負(fù)擔(dān)，勝訴方自愿承擔(dān)的除外。部分勝訴、部分?jǐn)≡V的，人民法院根據(jù)案件的具體情況決定當(dāng)事人各自負(fù)擔(dān)的訴訟費(fèi)用數(shù)額”。因此，對(duì)某保險(xiǎn)公司不負(fù)擔(dān)案件受理費(fèi)的辯解意見(jiàn)，因于法無(wú)據(jù)，不予支持。綜上，田XX在某保險(xiǎn)公司投保陽(yáng)光“車(chē)+意C”款保險(xiǎn)及車(chē)輛損失險(xiǎn)和第三者責(zé)任險(xiǎn)等險(xiǎn)種，有田XX提交的保單抄本、電子保單予以證實(shí)，雙方之間已形成保險(xiǎn)合同關(guān)系，該保險(xiǎn)合同合法有效，依法受法律保護(hù)。對(duì)在保險(xiǎn)合同期間內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人應(yīng)依據(jù)承保險(xiǎn)種及對(duì)應(yīng)條款承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。判決：一、由某保險(xiǎn)公司在判決生效后十日內(nèi)賠付田XX意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金為12385.68元、意外傷害殘疾保險(xiǎn)金30000元。二、由某保險(xiǎn)公司在判決生效后十日內(nèi)賠付田XX車(chē)輛損失費(fèi)88107.48元。三、駁回田XX其他訴訟請(qǐng)求。
二審中，某保險(xiǎn)公司提出申請(qǐng)要求根據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》對(duì)田XX的損傷進(jìn)行傷殘鑒定，本院依法選定鑒定機(jī)構(gòu)武漢荊楚法醫(yī)司法鑒定所鑒定，武漢荊楚法醫(yī)司法鑒定所于2019年10月9日出具鑒定意見(jiàn)書(shū)，鑒定意見(jiàn)：田XX其“L2-3腰椎壓縮性骨折”評(píng)定為九級(jí)殘疾。經(jīng)當(dāng)庭質(zhì)證，某保險(xiǎn)公司發(fā)表質(zhì)證意見(jiàn)對(duì)該鑒定意見(jiàn)書(shū)真實(shí)性無(wú)異議；田XX發(fā)表質(zhì)證意見(jiàn)對(duì)該鑒定意見(jiàn)書(shū)無(wú)異議。本院認(rèn)為，該鑒定意見(jiàn)書(shū)具有真實(shí)性、合法性，與本案有關(guān)聯(lián)，本院予以采納。
本院經(jīng)審理查明，一審法院查明的事實(shí)屬實(shí)，本院予以確認(rèn)。另查明，田XX所有的案涉車(chē)輛鄂Ａ×××**牌號(hào)中型普通客車(chē)，使用性質(zhì)為非營(yíng)運(yùn)。由某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)，本院依法委托，武漢荊楚法醫(yī)司法鑒定所根據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》對(duì)田XX的損傷進(jìn)行傷殘鑒定，于2019年10月9日出具鑒定意見(jiàn)書(shū)，鑒定意見(jiàn)：田XX其“L2-3腰椎壓縮性骨折”評(píng)定為九級(jí)殘疾。
本院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為以下幾點(diǎn)：
一、案涉車(chē)輛在出險(xiǎn)時(shí)是否用于營(yíng)運(yùn),某保險(xiǎn)公司能否據(jù)此不承擔(dān)賠償責(zé)任。本院認(rèn)為，本案中，田XX所有的案涉車(chē)輛使用性質(zhì)為非營(yíng)運(yùn)，道路交通事故認(rèn)定書(shū)僅確認(rèn)田XX運(yùn)輸游客未認(rèn)定其用于營(yíng)運(yùn)，田XX明確表示案涉車(chē)輛未用于營(yíng)運(yùn)；某保險(xiǎn)公司未提交有效證據(jù)證明案涉車(chē)輛在出險(xiǎn)時(shí)用于營(yíng)運(yùn)，更未提交證據(jù)證明案涉車(chē)輛的危險(xiǎn)程度處于“顯著增加”的狀態(tài)，故本院對(duì)某保險(xiǎn)公司關(guān)于被保險(xiǎn)人田XX未履行“保險(xiǎn)標(biāo)的危險(xiǎn)程度顯著增加”的通知義務(wù)，從而免除其應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任的主張不予支持。某保險(xiǎn)公司應(yīng)向田XX給付的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金12385.68元（其中不包含鑒定費(fèi)）和車(chē)輛損失費(fèi)88107.48元。
二、是否應(yīng)適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》進(jìn)行傷殘鑒定并進(jìn)行賠償。本院認(rèn)為，雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)根據(jù)合同約定行使權(quán)利、履行義務(wù)，某保險(xiǎn)公司要求根據(jù)合同約定適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》進(jìn)行傷殘鑒定并進(jìn)行賠償符合法律規(guī)定，本院予以支持。一審法院適用法律有誤，本院予以糾正。經(jīng)鑒定，田XX傷殘等級(jí)為九級(jí)，根據(jù)合同約定某保險(xiǎn)公司應(yīng)向田XX給付殘疾賠償金30000元（150000元×20%）。一審法院適用法律部分有誤，但裁判結(jié)果正確，本院依法予以維持。
三、某保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)是否應(yīng)扣除社保已經(jīng)報(bào)銷(xiāo)的部分。本院認(rèn)為，田XX通過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)報(bào)銷(xiāo)部分醫(yī)療費(fèi)系其應(yīng)享有的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，與本案保險(xiǎn)合同系兩個(gè)不同的法律關(guān)系，某保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)合同約定履行義務(wù)進(jìn)行支付保險(xiǎn)金，一審法院判決并無(wú)不當(dāng)，本院予以維持。某保險(xiǎn)公司該項(xiàng)上訴主張不成立，本院不予支持。
綜上，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律部分有誤，但裁判結(jié)果正確，故對(duì)某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不予支持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)民事訴訟法>的解釋》第三百三十四條規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2548元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　周揚(yáng)洲
審判員　　易樹(shù)龍
審判員　　姚　彬
二〇一九年十月三十日
書(shū)記員　　嚴(yán)錦霞