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（2019）粵18民終1341號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 清遠市中級人民法院 2019-07-12

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：清遠市。
負責人：劉XX，該公司副總經理。
委托訴訟代理人：周X，廣東大觀律師事務所律師。
委托訴訟代理人：文X，廣東大觀律師事務所實習律師。
被上訴人（原審原告）：黃X甲，男，住英德市。
被上訴人（原審原告）：黃X乙，男，住英德市。
被上訴人（原審原告）：黃X丙，男，住英德市。
被上訴人（原審原告）：黃X丁，女，住英德市。
上列被上訴人的共同委托訴訟代理人：許X，廣東湞陽律師事務所律師。
上列被上訴人的共同委托訴訟代理人：朱XX，廣東湞陽律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人黃X甲、黃X乙、黃X丙、黃X丁意外傷害保險合同糾紛一案，不服廣東省英德市人民法院（2018）粵1881民初4715號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭對本案進行了審理。本案現已審理終結。
上訴人某保險公司上訴請求：1、撤銷原審判決，并依法改判；2、本案一、二審訴訟費由被上訴人承擔。主要事實與理由：（一）一審判決未認定受害人劉瑞云生前患有的焦慮性神經癥符合責任免除條款中規定的責任免除情形，屬認定事實不清。被保險人劉瑞云于2018年期間多次住院治療，經英德市人民醫院確診患有焦慮性神經癥，有醫院病歷證實，而依據《中國人民財產保險股份有限公司意外保險傷害保險條款》及《疾病和有關健康問題的國際統計分類(ICD-10)》劉瑞云明顯屬于《疾病和有關健康問題的國際統計分類(ICD-10)》中F41規定的情形，上訴人不應承擔保險責任。被上訴人已向一審法院提交投保告知單作為證據，投保告知單中有投保人聲明，證實上訴人已向投保人就責任免除條款履行提示說明義務，責任免除條款合法有效。（二）一審判決認定被保險人死亡原因所依據的證據是無效的，不能作為定案依據的。（三）一審對本案雙方爭議的專業性問題，沒有向當事人釋明，通過司法鑒定進行認定，程序不當。
被上訴人黃X甲、黃X乙、黃X丙、黃X丁辯稱：上訴人的上訴沒有事實依據，其提交的證據是對非正常死亡的規定，不適用于本案。根據劉瑞云溺水身亡后的勘驗結果，劉瑞云是溺水而亡，而現在上訴人又以劉瑞云的死亡作為上訴理由不符合一審認定的事實。
黃X甲、黃X乙、黃X丙、黃X丁向一審法院起訴請求：1、某保險公司向黃X甲、黃X乙、黃X丙、黃X丁支付50000元意外身故保險金,2、本案的訴訟費用由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：2018年1月31日，劉瑞云作為投保人和被保險人向某保險公司投保個人意外險，《投保告知單》載明：“保險期間為1年，保障內容：意外身故/傷殘，保額5萬元；意外醫療，保額2萬元（符合當地社會基本醫療保險規定的合理醫療費用，每次事故免賠100元，給付比例90%）；意外住院津貼，30元/天（免賠3天，每次最高90天，累計180天）。投保人聲明：1、本人確認銷售人員已向本人出示保險條款和產品說明書，并說明保險條款具體內容及相關投保事項，同時就保險條款中有關責任免除的條款（包含但不限于責任免除、投保人及被保險人義務）內容明確說明，本人已完全理解并同意投保。2、本人已閱讀保險條款、產品說明書和本告知單，并確認各項內容信息?！眲⑷鹪圃凇锻侗８嬷獑巍废路酵侗Ｈ撕灻幒灻_認?！吨袊嗣褙敭a保險股份有限公司意外保險傷害保險條款》載明：“……2.1保險責任：保險期間被保險人遭受意外傷害（釋義見8.2），并因該意外傷害導致其身故、殘疾的，保險人依照下列約定給付保險金，且給付各項保險金之和不超過保險金額。……2.2責任免除：2.2.1原因除外：被保險人因下列原因導致身故或殘疾的，保險人不承擔給付保險金責任：……（2）故意自傷或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；……2.2.2期間除外：被保險人在下列期間遭受意外傷害導致身故或殘疾的，保險人不承擔給付保險金責任：……（3）存在精神和行為障礙（以世界衛生組織頒布的《疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICD-10）》為準）期間；……”投保后，劉瑞云交納了保險費100元。2018年6月21日，劉瑞云在X市XX鎮X河溺水身亡，黃X甲、黃X乙、黃X丙、黃X丁因此向某保險公司提出索賠申請但遭拒因而成訟。對當事人沒有爭議的事實，原審法院予以確認。雙方有爭議的事實包括以下兩點：（一）被保險人劉瑞云是否意外身亡。黃X甲、黃X乙、黃X丙、黃X丁提交報警回執、居民死亡醫學證明（推斷）書、火化證書、居委證明、戶口注銷證明以證明劉瑞云意外溺水死亡的事實，某保險公司對上述證據的質證意見為：除了居委會證明，其他無異議；居委會證明稱受害人是意外溺水身亡，對這個事實存疑，根據現場的圖片及結合受害人生前患有的病癥，本案有可能存在受害人自殺的情形。某保險公司對此提交事發地現場圖、就診業務信息查詢、英德市人民醫院入院記錄、出院記錄等以證明被保險人保險期間被診斷患有焦慮神經病、抑郁癥、睡眠障礙等病癥，事發地人行道與河邊的基本情況，完全民事行為能力人極不可能在此地發生意外溺亡事件。黃X甲、黃X乙、黃X丙、黃X丁對此的質證意見為：對事發地現場圖無異議，對其證明目的有異議，因事發時劉瑞云是在河邊散步，案發地點是有階梯，可以走下去，是正常散步的環境，不具備某保險公司所言自殺條件，因為這是附近居民散步的河堤。對就診業務信息查詢、英德市人民醫院入院記錄、出院記錄的真實性、合法性無異議，對關聯性有異議，劉瑞云已經于2018年6月13日出院，出院時精神狀態是正常的，并未診斷為焦慮癥及抑郁癥，焦慮只是一個狀態。當時我方要求保險公司賠付時已經將相關的出入院記錄提交給保險公司，這是我方提交給保險公司的復印件，保險公司說過了舉證期限不合理。對該爭議事實，某保險公司提供的證據不能充分證實劉瑞云的死亡是其自殺的行為所導致，某保險公司的抗辯理據不足，不予采納，被保險人劉瑞云的死亡應認定為意外溺水導致。（二）被保險人劉瑞云死亡是否屬于某保險公司抗辯的免責情形。某保險公司提交意外傷害保險條款和疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICD-10）以證明依據保險條款第2.2.1.（2）及第2.2.2.（3）約定，被保險人存在自殺的意圖及期間存在精神和行為障礙，屬于某保險公司責任免除的范圍。黃X甲、黃X乙、黃X丙、黃X丁對此的質證意見為：對證據三格式條款有異議，沒有劉瑞云的簽名，屬于無效的保險條款。格式條款沒有給當事人劉瑞云簽名確認。這份保險單是屬于電子投保，是電子保單，是在中國郵政儲蓄銀行自動扣費，所以無證據證明劉瑞云在投保時已經了解了相關的免責條款，所以屬于格式的無效條款，劉瑞云從未被診斷為焦慮性神經病，只是屬于一個焦慮的狀態，達到焦慮性神經癥需要達到一定的標準，劉瑞云也未被診斷為抑郁癥。對該爭議事實，某保險公司對其抗辯的被保險人劉瑞云經英德市人民醫院診斷為焦慮狀態符合《中國人民財產保險股份有限公司意外傷害保險條款》中的責任免除中規定的2.2.2期間除外第（3）項存在精神和行為障礙（以世界衛生組織頒布的《疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICD-10）》為準）期間，因此，某保險公司不承擔給付保險金責任。某保險公司對于《中國人民財產保險股份有限公司意外傷害保險條款》所約定責任免除期間：存在精神和行為障礙期間確認的標準不能進行明確的說明，亦未能就被保險人劉瑞云被英德市人民醫院診斷為焦慮狀態與其主張的《疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICD-10）》為準）規定的F41其他焦慮障礙屬于同一種疾病，因此，對某保險公司的抗辯理據不足，不予采納。
一審法院認為，雙方對被保險人劉瑞云與某保險公司簽訂保險合同的真實性、合法性沒有異議，該合同是雙方真實意思的表示，合法有效，對雙方均有約束力。依照《中華人民共和國保險法》第十四條“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任”及《中華人民共和國合同法》第六十條“當事人應當按照約定全面履行自己的義務”的規定，被保險人劉瑞云在某保險公司處投保個人意外險，涉案事故發生在保險期限內，某保險公司應按照保險合同的約定承擔相應的保險責任。某保險公司抗辯被保險人劉瑞云的死亡是由其自殺行為導致和劉瑞云被診斷為焦慮狀態符合保險條款中約定的責任免除，其抗辯理由不成立，不予采納。因此，黃X甲、黃X乙、黃X丙、黃X丁訴請某保險公司按照保險合同約定支付50000元保險金有事實和法律依據，予以支持。綜上，依照《中華人民共和國合同法》第六十條，《中華人民共和國保險法》第十四條和《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規定，原審法院于2019年1月18日作出如下判決：限某保險公司于判決發生法律效力之日起十日內賠償黃X甲、黃X乙、黃X丙、黃X丁50000元。本案受理費525元，由某保險公司負擔。
本院經審理查明，一審判決查明的基本事實屬實，本院予以確認。
本院認為，本案是意外傷害保險合同糾紛。根據《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第三百二十三條“第二審人民法院應當圍繞當事人的上訴請求進行審理。當事人沒有提出請求的，不予審理，但一審判決違反法律禁止性規定，或者損害國家利益、社會公共利益、他人合法權益的除外”的規定，本案二審應圍繞上訴人某保險公司上訴請求的范圍進行審理。根據雙方當事人在二審中的上訴和答辯意見，本案的爭議焦點為：上訴人某保險公司是否應當承擔保險責任。
本案中，受害人劉瑞云向上訴人某保險公司投保了個人意外傷害保險，并交納了保費，上訴人在收取保費后向劉瑞云出具了保險單，雙方保險關系成立。庭審中雙方對保險合同的效力均未持有異議，且該合同亦未違反法律、行政法規的強制性規定，故對其法律效力予以確認。根據中國人民財產保險股份有限公司意外傷害保險條款的約定，在保險合同期間內，被保險人遭受意外傷害，并因意外傷害導致其身故、殘疾的，保險人依照約定支付保險金。本案雙方當事人對劉瑞云因溺水死亡均無異議，對此本院予以確認。被上訴人提供的居民死亡醫學證明書、連江口鎮城樟社區居委會出具的證明、戶口注銷證明等證據均顯示受害人劉瑞云系因意外溺水死亡，被上訴人已就受害人的死亡原因完成了基本的舉證義務。上訴人認為受害人劉瑞云系因自殺溺水死亡，但其對該主張并未提供相關證據予以證實，對其該主張本院不予采信。原審認定受害人劉瑞云系因意外死亡，屬于案涉保險合同約定的意外事故，并無不當。上訴人主張受害人劉瑞云是在存在精神障礙期間發生的事故，根據保險合同的約定其不應當承擔保險責任，并提供了受害人劉瑞云在英德市人民醫院的出入院記錄予以佐證。對此，本院經審查認為：首先，受害人劉瑞云生前的治療記錄僅是表明劉瑞云存在焦慮狀態，并未確認該焦慮狀態是否對劉瑞云的精神和行為上產生障礙，且上訴人亦未進一步提交證據證實受害人劉瑞云的焦慮狀態會對其精神和行為上產生障礙。其次，對于“精神和行為障礙”的具體規定，案涉保險條款指引“以世界衛生組織頒布的《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）為準”。但就世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》中規定的“精神和行為障礙”具體包括何種行為，上訴人既沒有向投保人作出明確說明，也沒有向投保人提供《疾病和有關健康問題的國際統計分類》的相關規定，甚至于進入本案訴訟，上訴人依然未能提交世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》以證明“精神和行為障礙”的具體所指，即上訴人未能證明劉瑞云生前所患焦慮狀態屬于該統計分類中明確規定的精神和行為障礙的范圍。因此，原審法院認為上訴人某保險公司不應賠償的抗辯理由不成立，并在此基礎上依法作出原審判決，合法合理，本院予以確認。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴理由不成立，對其上訴請求，本院不予支持。原審判決認定事實清楚，適用法律及實體處理正確，本院予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1050元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　梁紅斌
審判員　　王　凱
審判員　　劉永戈
二〇一九年七月十二日
書記員　　李慧玲