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（2019）內07民終1145號 人身保險合同糾紛 二審 民事 呼倫貝爾市中級人民法院 2019-08-26

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地浙江省杭州市西湖區-9樓。
負責人：蘇X，經理。
委托訴訟代理人：陳X，內蒙古烏恩律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：高X，女，住內蒙古自治區。
委托訴訟代理人：趙X，內蒙古敖森律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人高X人身保險合同糾紛一案，不服牙克石市人民法院（2019）內0782民初836號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年8月6日立案后，依法組成合議庭，開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人陳X，被上訴人高X及其委托訴訟代理人趙X到庭參加訴訟，本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷牙克石市人民法院（2019）內0782民初836號民事判決，改判駁回高X一審訴訟請求。事實和理由：一、一審判決關于案涉保險事故不屬于保險合同的責任免除范圍的認定是錯誤的。一審判決認定被保險人宋國微在事故發生時雖然情緒過激有不當的危險行為，但不至于或者不足以預見到可能引發身亡的事故，認定事故發生客觀上確屬意外，該認定存在錯誤。根據最高人民法院的司法觀點，保險合同將不法、違法行為導致的死亡、傷殘列入保險責任免責事由的，人民法院應當根據《中華人民共和國保險法》第十七條的規定，審查免責條款的效力。本案中，某保險公司已經充分履行了條款告知義務，同時，通過牙克石市人民法院（2018）內0783刑初237號刑事判決認定的事實可知，案涉保險事故的成因為，被保險人在車輛行駛過程中，走到車輛前部，腳踩車輛保險杠爬到機器蓋上，使用拳打腳踢的方式將車輛擋風玻璃打碎，并將車輛擋風玻璃部分掀開，用腳踹正在駕駛車輛的第三人面部，導致第三人失去平衡，被保險人被甩下車，最終被保險人因重度顱腦損傷死亡。被保險人作為成年人，爬到正在行駛的機動車上同時毆打駕駛員，如此嚴重的違法行為，一審法院竟認為被保險人的行為不能預見到其行為的危險程度，實屬偏袒被上訴人。二、一審法院的裁判結果無異于讓保險公司為違法行為買單，客觀上縱容了危險行為的發生，將會產生不良的社會影響。被保險人實施的違法行為，本身就對自身和他人的人身、財產構成威脅，具有社會危害性，如果對這種違法行為予以賠付，無疑是由保險公司為違法行為買單，對保險人有失公允，違背《中華人民共和國保險法》的立法目的，也有違保險制度設立的初衷，將會引導錯誤的價值取向，不利于遏制被保險人的違法行為。
高X答辯稱，一、一審判決認定事實清楚，適用法律正確。某保險公司認為被保險人存在違法行為，并且依據保險合同責任免除條款第六條第三項的規定，認為盡到了告知義務，從而認為一審判決認定事實錯誤。本案中，雙方當事人簽訂的淘寶一年期綜合D計劃保險合同依法成立生效，雙方對此并無異議，被保險人死亡的原因系頭部與鈍性物體相互作用，造成重度顱腦損傷而死亡，王金霞踩下剎車，右手打方向盤致車輛失去平衡，導致本次事故發生。上述情況完全符合保險合同第五條的規定，被保險人因遭受意外傷害而身故的情形，不符合責任免除條款第六條第三項因被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺的情形。該免責條款中的打斗、被襲擊、被謀殺，加害人主觀上必須存在故意，而本案加害人屬于過失犯罪，車輛在剎車時失去平衡，導致被保險人被甩下車，與車下的鈍性物體產生接觸而發生的意外事故。加害人主觀上沒有故意行為，不屬于免責條款約定的情形。二、免責條款未經提示不產生效力，格式條款在未經同意采用和說明時，不產生抗辯保單的效力。雙方當事人簽訂的淘寶一年期綜合D計劃保單，存在多個險種，并且多個險種疊加在一起，將免責條款隱藏在一般保險條款中，與一般保險條款不能明顯區分。高X是在網絡上購買的保險，某保險公司沒有將保險合同郵寄給高X，某保險公司當庭沒有舉證證明對保險條款的免責事項進行提示及明確說明。保險合同第二十六條對意外傷害的釋義與責任免除條款第六條第三項的規定相矛盾。某保險公司提供的保險條款屬于格式條款，應當遵循公平原則，按照通常的理解進行解釋，并且采取合理的方式提請對方注意免除或限制其責任的條款，按照要求對條款予以說明，但某保險公司沒有盡到說明、提示義務，該免責條款沒有法律效力。按照意外傷害的理解與釋義，被保險人的死亡屬于意外傷害的范圍。綜上，某保險公司根據免責條款的規定拒絕對保險合同受益人進行理賠，屬于違反合同約定，其以被保險人的行為不妥為由來對抗雙方當事人簽訂的保險合同于法無據。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，二審法院應依法維持。
一審法院認定事實：2018年1月4日，高X通過網絡在某保險公司處購買了中國平安財產保險股份有限公司淘寶一年期綜合D計劃保險，投保人為高X，被保險人系高X丈夫宋國微，未指定受益人，保險期自2018年1月7日起至2019年1月6日止，投保險種為平安個人意外傷害保險等五個險種。保險合同履行期間，2018年6月11日，被保險人宋國微駕車拉載王金霞等人到位于牙克石市莫拐農場三隊東部王金霞承包的土地，在往市區返回的路上，途經莫拐農場”D53烏里西濕地”界樁附近時，宋國微因感情問題，情緒較為激動，在王金霞發動汽車向前行駛過程中，宋國微腳踩車輛保險杠爬到汽車機器蓋上，使用拳砸腳踹的方式將車輛風擋玻璃打碎，并將車輛風擋玻璃部分掀開，用腳踹正在駕駛車輛的王金霞，王金霞用手遮擋，同時踩下車輛剎車和離合器，右手打方向盤導致車輛失去平衡，導致跪在車輛機器蓋上的宋國微被甩下車。經法醫鑒定，宋國微系頂枕部與表面粗糙的鈍性物體相互作用致重度顱腦損傷而死亡。高X隨即向某保險公司申請保險理賠。2019年1月6日，某保險公司向高X送達短期健康保險和意外傷害保險拒賠通知書，認為被保險人身故的原因屬于責任免除范圍中”因被保險人挑釁或故意行為而致的打斗、被襲擊或被謀殺”的情形，故對高X要求理賠的請求予以拒絕。該保險其他法定受益人宋雨軒、宋池學、王吉俠表示放棄受益權，同意高X作為唯一受益人獲得理賠。一審法院認為，高X與某保險公司簽訂的淘寶一年期綜合D計劃保險單，該保險合同雙方主體適格，合同形式和內容不違反法律規定，系雙方真實的意思表示，合法有效，合同雙方當事人應依約履行。投保人高X依合同約定交納了保險費，保險有效期間自2018年1月7日起至2019年1月6日止。該案爭議焦點為被保險人宋國微在約定的保險有效期限內，發生身亡事故，是否屬于保險人責任免除情形。該院認為，事故發生時宋國微雖然情緒過激有不當的危險行為，但從宋國微腳踩車輛保險杠爬到汽車機器蓋上、并用拳腳砸踹車輛的風擋玻璃這一情形上判斷，當時車輛行駛的速度比較緩慢，且駕駛員王金霞也采取了剎車措施，因王金霞打方向盤導致車輛失去平衡，宋國微被甩下車，正常情況下宋國微爬到機器蓋上的行為不至于或者不足以預見到能引發身亡的事故，該事故的發生在客觀上確系意外，符合《中國平安財產保險股份有限公司平安個人意外傷害保險條款》第五條第（一）項”在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自事故發生之日起180日內因該事故身故的，保險人按意外傷害保險金額給付身故保險金，對該被保險人的保險責任終止”規定的情形，根據《中華人民共和國保險法》第十四條”保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任”的規定，高X要求某保險公司賠付保險金的訴訟請求，符合法律規定，該院予以支持。依據合同約定，被保險人宋國微因意外傷害身故，受益人應獲得理賠金額為50萬元。某保險公司辯解本案符合保險合同責任免除第三條規定的情形，因被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺造成被保險人身故，保險人不承擔給付保險金責任的情形。該院認為，被保險人宋國微死因系身體失去平衡被甩至車下，頂枕部與表面粗糙的鈍性物體相互作用致重度顱腦損傷而死亡，非打斗或被襲擊所致，與責任免除規定情形并不相符，某保險公司的主張無事實根據，該院不予支持。該案其他法定受益人表示放棄受益權，不違反相關法律規定，該院予以準許。綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、《中國平安財產保險股份有限公司平安個人意外傷害保險條款》第五條第（一）項規定，判決：被告某保險公司某保險公司于本判決生效后十五日內賠付原告高X意外傷害身故保險金50萬元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費8800元，減半收取計4400元，由某保險公司負擔。
二審中，當事人沒有提交新證據，本院對一審查明的事實予以確認。
本院認為，本案爭議焦點為某保險公司是否應當賠付高X意外傷害身故保險金。
首先，根據案涉”淘寶一年期綜合D計劃”保險中《中國平安財產保險股份有限公司平安個人意外傷害保險條款》第五條、第二十六條的規定，在保險期間內，被保險人因遭受意外傷害導致身故、傷殘的，保險人依照約定給付保險金。意外傷害是指外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。經本院查明的事實可知，案涉被保險人宋國微是因車輛失去平衡被甩下車，頂枕部與表面粗糙的鈍性物體相互作用致重度顱腦損傷而死亡，屬于因意外傷害導致身故的情形。
其次，根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款的規定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。
某保險公司以”因被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺”作為免責事由，拒絕承擔給付保險金的責任。案涉《中國平安財產保險股份有限公司平安個人意外傷害保險條款》第六條載明因投保人的故意行為等九種原因造成被保險人身故、傷殘的，保險人不承擔給付保險金責任，其中包括”因被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺”，該免責條款以加黑的形式對投保人進行了提示，但在對該條款進行明確說明的問題上，經本院詢問，某保險公司以一審提交的三張網上投保截圖作為依據證明履行了免責條款的明確說明義務，并稱只有投保人對各項保險責任均已了解并同意的情況下才能進入付款程序。經本院審查，該三張網上投保截圖中在”同意協議并投保”部分載有的內容是”請仔細閱讀以下協議《投保須知》《保險條款》《平臺服務協議》”，并沒有對保險合同免責條款進行明確說明的內容，不視為某保險公司已經履行了對保險合同免責條款明確說明的義務。與此同時，某保險公司又辯稱保險人將法律、行政法規中的禁止性規定情形作為保險合同免責條款的免責事由，保險人對該條款作出提示后，投保人、被保險人或者受益人以保險人未履行明確說明義務為由主張該條款不生效的，人民法院不予支持。本院認為，禁止性規定是法律、法規的強制性規定，任何人都應當遵守，其內容一般較為容易理解，并可依據有關部門的解釋來確定，如酒后駕車、肇事后逃逸等。某保險公司所指的”因被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺”這一免責條款顯然不具備上述特征，不屬于《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十條規定的法律、行政法規中的禁止性規定情形。本院對該抗辯主張不予支持。因此，某保險公司用以抗辯拒付保險金的”因被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺”這一免責條款對投保人高X不產生效力。
綜上，某保險公司的上訴理由不能成立，其上訴請求本院不予支持，其應因被保險人宋國微因意外傷害導致身故，按照”淘寶一年期綜合D計劃”保險內容履行賠付意外傷害身故保險金的義務。一審判決認定事實清楚，裁判結果正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費8800元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　薛忠衛
審判員　　劉　佳
審判員　　丁　可
二〇一九年八月二十六日
書記員　　單志晶