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（2019）贛1129民初1188號 意外傷害保險合同糾紛 一審 民事 萬年縣人民法院 2019-09-17

原告：江西省余江縣第一建筑工程公司，住所地江西省鷹潭市余江縣，統一社會信用代碼91360622160150XXXX。
法定代表人：萬XX，該公司董事長。
委托訴訟代理人：鄭XX，該公司員工，特別授權代理。
委托訴訟代理人：王XX，江西贛鷹律師事務所律師，特別授權代理。
被告：某保險公司，住所地江西省上饒市信州區，統一社會信用代碼91361100784116XXXX。
負責人：陳X，該公司總經理。
委托訴訟代理人：魯XX，該公司員工，特別授權代理。
委托訴訟代理人：堯XX，江西道善律師事務所律師，特別授權代理。
原告江西省余江縣第一建筑工程公司與被告某保險公司意外傷害保險合同糾紛一案,本院于2019年6月19日立案后，依法適用簡易程序公開開庭進行了審理。原告江西省余江縣第一建筑工程公司的委托訴訟代理人王XX、被告某保險公司的委托訴訟代理人堯XX均到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告江西省余江縣第一建筑工程公司向本院提出訴訟請求：1.判令被告某保險公司在保險責任限額內支付給原告江西省余江縣第一建筑工程公司已支付給聶賢兜因人身意外傷害（工傷）所造成的各項損失計人民幣97875元；2.本案訴訟費由被告某保險公司承擔。事實與理由：原告承建了江西省萬年縣六O北大道以東武裝部以南的”江西省萬年縣潤豐廣場”項目，且于2015年3月17日在被告處投保了”建筑工程團體人身意外傷害保險”（2015年7月9日投保人變更為原告），承保工程名稱為江西省萬年縣潤豐廣場，保險期自2015年3月17日零時起至2016年9月26日二十四時止，保險責任為建筑工程團體人身意外傷害保險15萬/人、建筑工程團體意外傷害醫療保險2萬/人。聶賢兜系原告雇傭的工人，2015年6月18日11時20分許，聶賢兜乘坐柴雨華騎行的二輪電動車下班回家，饒肇恩駕駛的贛Ａ×××××號小車行駛至萬年縣建德大街第四小學路段掉頭時未確保安全，與柴雨華騎行的二輪電動車發生碰撞，造成聶賢兜受傷的交通事故。經上饒市人力資源和社會保險局認定聶賢兜的受傷為工傷，經上饒市勞動鑒定委托會鑒定聶賢兜的損傷為9級傷殘。聶賢兜因主張工傷保險待遇糾紛一案在萬年縣勞動人事爭議仲裁委員會仲裁，仲裁裁決原告應向聶賢兜支付各項工傷保險待遇合計97875元，現原告已履行完畢。鑒于以上事實，原告認為，聶賢兜系在被告承包的工程中做事，并在下班途中發生交通事故受傷的，且受傷事故發生在保險期限內。因此，被告作為保險人，依法應對原告已支付給聶賢兜因人身意外傷害（工傷）所造成的各項損失計人民幣97875元在保險責任限額內承擔賠付責任。原告為維護自身的合法權益，特具狀起訴，望法院依法支持原告的訴訟請求。
被告某保險公司辯稱，一、原、被告之間簽訂的保險合同約定了保險責任為在保險合同期間內，被保險人在合同約定的中國境內建筑施工現場內從事施工管理、技術指導、工程作業等工作，或在施工期間，本合同約定的生活區域（含生活區域至施工現場途中）所遭受的意外身故、殘疾等，保險人依據投保人選擇的投保責任進行給付。從保險責任約定的內容來看，原告主張的本案事故發生，并不屬于合同約定的情形內，故原告主張的事故不屬于被告的保險責任，保險公司不承擔賠付義務。二、原、被告在簽訂保險合同時，特別約定本保單適用的傷殘等級評定標準是人身傷殘評定標準[中保協發（2013）88號]，根據該評定標準，原告的工人聶賢兜并不構成九級傷殘，其主張的傷殘等級是依據勞動人力喪失程度作出的鑒定，并不適用該標準。即使構成九級傷殘，根據賠付比例僅承擔保額的20%。三、原告與被告之間簽訂的合同中，特約約定同時注明了，出險時必須提供建筑工程施工合同，若保險合同約定中建筑工程造價小于實際建筑工程總造價的，按比例賠付。截至目前為止，被告沒有看到原告提供該方面的材料，保險公司也無法正常理算，無法確定保險公司的賠付比例。綜上，原告主張的事故不屬于保險責任，且主張的受傷的員工按照合同約定不能依據九級傷殘計算，即使計算，計算比例也是根據保額的20%予以計算。四、請法庭駁回原告的訴訟請求。
根據當事人的陳述和經庭審確認的證據，本院認定事實如下：
原告江西省余江縣第一建筑公司承建了位于江西省萬年縣六0北大道以東武裝部以南的“萬年潤豐廣場”建設工程項目，聶賢兜系原告的施工人員。2015年3月16日，投保人上饒市第四建筑有限責任公司向被告某保險公司為“萬年潤豐廣場”工程的施工人員購買了建筑工程團體人身意外傷害保險及團體意外傷害醫療保險，其中建筑工程團體人身意外傷害保險金額每人15萬元、建筑工程團體意外傷害醫療保險金額每人2萬元，保險期限自2015年3月17日零時起至2016年9月26日二十四時止或本合同列明的終止性保險事故發生時止，約定本保單適用人身保險傷殘評定標準（行業標準）（中保協發[2013]88號）。經上饒市第四建筑有限責任公司申請，2015年7月9日，被告某保險公司將投保人上饒市第四建筑有限責任公司變更為江西省余江縣第一建筑工程公司。
2015年6月18日11時20分許，聶賢兜乘坐由柴雨華騎行的二輪電動車，在萬年縣建德大街第四小學路段與饒肇恩駕駛的贛Ａ×××××號小車發生碰撞，造成聶賢兜受傷的交通事故，2015年11月11日，經江西求實司法鑒定中心鑒定，聶賢兜右下肢損傷傷殘等級評定為九級。經上饒市人力資源和社會保障局認定聶賢兜的受傷系工傷。2019年1月15日，萬年縣勞動人事爭議仲裁委員會作出萬勞人仲案字﹝2018﹞34號仲裁裁決書，裁決原告應承擔聶賢兜的一次性傷殘補助金58725元、停工留薪期工資39150元，合計97875元。
現原、被告就聶賢兜受傷理賠產生糾紛，原告訴至本院，要求判如所請。
本院認為，原告江西省余江縣第一建筑工程公司作為投保人為“萬年潤豐廣場”工程的施工人員向被告某保險公司投保了建筑工程團體人身意外傷害保險及團體意外傷害醫療保險，雙方成立合法有效的保險合同關系。本案的爭議焦點為：一、案涉事故是否屬于保險事故。二、原告訴請的賠償項目被告是否應當承擔。
一、關于案涉事故是否屬于保險事故的問題。
聶賢兜在交通事故中受傷，原、被告提交的《天安保險股份有限公司建筑工程團體人身保險條款》第五條約定，在本保險合同保險責任有效期間內，被保險人在中華人民共和國境內（不包括港、澳、臺地區）合同約定的建筑工程施工現場內，從事施工管理、技術指導、工程作業等工作，或在施工期間本保險合同約定的生活區域（含被保險人從生活區域至施工現場途中）內所遭受的意外事故導致事故殘疾的，保險人依據投保人選擇的保險責任，按照下列約定給付保險金。案涉合同并未明確何為“施工期間本保險合同約定的生活區域”，結合《工傷保險條例》第十四條關于”職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：（六）在上下班途中，受到機動車事故傷害的”的規定，將“上下班途中”視為從事與建筑工程施工相關的工作更符合法律的規定和合同的本意。原告已承擔聶賢兜的工傷保險待遇，且被告在案涉保險合同亦將“含被保險人從生活區域至施工現場途中”明確為保險事故范圍內，現被告主張案涉事故不屬承保事故，違反了保險法關于誠實信用原則的規定，本院不予采納，故本院認定案涉事故屬于保險事故。
二、關于原告訴請的賠償項目被告是否應當承擔的問題。
聶賢兜系原告的職工，因原告未為聶賢兜等職工參保工傷保險，萬年縣勞動人事爭議仲裁委員會裁決原告承擔聶賢兜的一次性傷殘補助金、停工留薪期工資。一次性傷殘補助金、停工留薪期工資均屬于工傷保險待遇，原、被告訂立的保險合同約定的險種為建筑工程團體人身意外傷害保險及建筑工程團體意外傷害醫療保險，而原告訴請的一次性傷殘補助金、停工留薪期工資不屬于保險合同約定的賠償項目，故本院不予支持。綜上，依照《工傷保險條例》第六十二條第二款之規定，判決如下：
駁回原告江西省余江縣第一建筑工程公司的訴訟請求。
本案受理費2247元，減半收取1123.5元，由原告江西省余江縣第一建筑工程公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于江西省上饒市中級人民法院，并向上饒市中級人民法院預交上訴案件受理費。對財產案件提起上訴的，案件受理費按照不服一審判決部分的上訴請求預交。在上訴期滿后七日內仍未交納的，按自動撤回上訴處理（開戶銀行：上饒市農業銀行饒東支行，賬號：36×××14，戶名：江西省上饒市中級人民法院）。
審判員　　彭長明
二〇一九年九月十七日
書記員　　陳　宏