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（2019）川15民終1954號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 宜賓市中級人民法院 2019-10-16

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地四川省廣安市廣安區(qū)、113號、107號1幢115、117、119、201室。
負(fù)責(zé)人：羅XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：白X，男，該公司員工。
被上訴人（原審原告）：劉XX，男，漢族，四川省興文縣人，住四川省興文縣。
委托訴訟代理人：劉X，四川竹都律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人劉XX意外傷害保險合同糾紛一案，不服四川省興文縣人民法院(2019)川1528民初786號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年8月26日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：一、撤銷四川省興文縣人民法院（2019）川1528民初786號民事判決，改判某保險公司按照合同約定承擔(dān)657.5元的保險賠償責(zé)任；二、本案訴訟費由劉XX承擔(dān)。事實與理由：一審法院認(rèn)定事實不清，適用法律錯誤。1.劉XX因交通事故向一審法院提起訴訟，該案已確定劉XX的醫(yī)療費由川Ｑ×××××號貨車在交強險醫(yī)療費內(nèi)全部賠付，其醫(yī)療費不應(yīng)獲得重復(fù)賠償；2.本案案涉保險項目和保險金包含“意外傷害身故保險責(zé)任”80000元、“法定節(jié)日自駕車意外傷害身故保險責(zé)任”150000元、“意外傷害殘疾保險責(zé)任”20000元、“意外醫(yī)療保險責(zé)任”5000元、“意外住院補貼保險責(zé)任”5400元五項，劉XX在交通事故中致殘，僅應(yīng)根據(jù)劉XX的職業(yè)、住院天數(shù)、傷殘等級等按比例支付“意外傷害殘疾保險責(zé)任”、“意外住院補貼保險責(zé)任”保險金共657.5元，一審法院認(rèn)定某保險公司未就免責(zé)條例等盡到告知義務(wù)無事實依據(jù)。
劉XX辯稱，一審法院認(rèn)定事實清楚，適用法律正確。某保險公司提交的保險卡復(fù)印件與劉XX提交的保險憑證不一致，劉XX提交的保證憑證可在官方網(wǎng)站予以驗證，應(yīng)以此為定案依據(jù)。保險憑證顯示保險險種僅為意外傷害住院補貼醫(yī)療保險和個人綜合意外傷害保險，保險金分別為5400元和255000元，劉XX投保時某保險公司未告知其按類別和比例賠付，某保險公司應(yīng)按保險憑證載明的金額支付保險金。
劉XX向一審法院起訴請求：一、請求法院判決某保險公司支付劉XX保險金260400元；二、訴訟費由某保險公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實：2015年6月30日，劉XX在某保險公司處投保個人綜合意外傷害保險（2014版），保單號碼012015511621006020547003103,保險期間自2015年6月30日零時至2016年6月29日二十四時止。保險單載明：個人綜合意外傷害保險（2014版）保險費100元，保險金額260400元。保險憑證上載明：附加意外傷害住院醫(yī)療補貼醫(yī)療保險費6元,保險金額5400元；個人綜合意外傷害保險（2014版）保險費94元，保險金額255000元。2016年2月24日，侯開文駕駛川Ｑ×××××號輕型普通貨車從興文縣太平鎮(zhèn)往蓮花鎮(zhèn)水欄村方向行駛，15時30分許，當(dāng)該車行駛至路段處時，與對向駛來的劉XX駕駛的川Ｑ×××××號二輪摩托車發(fā)生碰撞，造成劉XX受傷及兩車受損的道路交通事故。經(jīng)興文縣公安局交通管理大隊認(rèn)定，侯開文與劉XX負(fù)事故同等責(zé)任。2016年7月7日，劉XX就機動車交通事故責(zé)任糾紛向興文縣人民法院提起訴訟，訴訟中，劉XX的傷情經(jīng)法院委托四川鼎城司法鑒定中心進行鑒定，鑒定為十級傷殘。該案中，經(jīng)法院確認(rèn)的情況有：劉XX受傷后被送往興文縣中醫(yī)醫(yī)院住院治療22天后于2016年3月17日出院，產(chǎn)生醫(yī)療費8503.15元（由侯應(yīng)山墊付），經(jīng)診斷為皮膚挫裂傷、胸骨骨折、手指骨骨折。
訴訟中，某保險公司向一審法院提供了《中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司個人綜合意外傷害保險條款（2014版）》一份。該條款對意外醫(yī)療險的說明為：對于被保險人因意外傷害在二級（含二級）以上或保險人認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)治療，所支出的符合當(dāng)?shù)厣鐣ｋU政策規(guī)定可報銷的合理且必要的醫(yī)療費用，保險人在扣除被保險人已從其他途徑（包括農(nóng)村合作醫(yī)療保險社會基本醫(yī)療保險、工作單位、其他任何商業(yè)保險機構(gòu)等）獲得的醫(yī)療費用補償以及本保險合同約定的免賠額后，對其余金額按保險合同約定的給付比例給付意外醫(yī)療保險金。對殘疾保險責(zé)任的說明為：被保險人因遭受意外傷害，造成保險合同所附所列傷殘項目，保險人依照《標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的評定原則對傷殘項目進行評定，并按評定結(jié)果按對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的給付比例乘以保險金額給付保險金。
一審法院認(rèn)為，劉XX在某保險公司處投保了一份個人綜合意外傷害保險（2014）版，保險單載明“被保險人劉XX，個人綜合意外傷害保險（2014版）255000.00元，附加意外傷害住院補貼醫(yī)療保險5400元”，劉XX因交通事故造成損傷并構(gòu)成十級傷殘，意外傷害發(fā)生在保險期間內(nèi)，某保險公司應(yīng)當(dāng)履行賠付義務(wù)。關(guān)于個人綜合意外傷害保險金是否應(yīng)按照傷殘等級系數(shù)“比例賠付”的問題，依照《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”和《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款“保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責(zé)任的條款’。”的規(guī)定，某保險公司提出的給付保險金應(yīng)按照“比例賠付”屬于免除保險人責(zé)任的條款，某保險公司并未提供證據(jù)證明其在與劉XX訂立保險合同時，將承載該約定的保險條款交付給劉XX，并盡到了明確說明義務(wù)，更未有劉XX簽字確認(rèn)已知悉了該免責(zé)的內(nèi)容，故某保險公司主張保險金應(yīng)按照傷殘等級系數(shù)“比例賠付”的辯駁理由不成立，一審法院不予采信。根據(jù)保險單載明“被保險人劉XX，個人綜合意外傷害保險（2014版）255000.00元，附加意外傷害住院補貼醫(yī)療保險5400元”的內(nèi)容，且未約定給付保險金、住院補貼醫(yī)療的計算方法，按照通常理解，被保險人因意外傷害身故或殘疾即可獲得保險金255000元，因意外傷害住院治療即可獲得住院補貼醫(yī)療保險金5400元。依照《中華人民共和國保險法》第二條“本法所稱保險，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險金責(zé)任，或者當(dāng)被保險人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限等條件時承擔(dān)給付保險金責(zé)任的商業(yè)保險行為。”、第十四條“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔(dān)保險責(zé)任。”的規(guī)定，對劉XX主張某保險公司給付保險金260400元的訴訟請求，一審法院予以支持。
綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十四條、第十七條和《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款規(guī)定，判決：某保險公司于本判決生效后十日內(nèi)，向劉XX給付保險金260400元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行的債務(wù)利息。案件受理費2603元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
二審中，某保險公司提交了以下新證據(jù)：1.保險單和系統(tǒng)截圖，擬證明劉XX所投保險分為五項，劉XX不應(yīng)獲得其中關(guān)于“身故”險種的賠償；2.視頻光盤，該視頻內(nèi)容為網(wǎng)絡(luò)激活投保過程，擬證明某保險公司對免責(zé)條款盡到了告知說明義務(wù)。劉XX的質(zhì)證意見：某保險公司提交的證據(jù)不能達(dá)到其證明目的，保險單和系統(tǒng)截圖與官方網(wǎng)站查詢到的保險憑證不一致，應(yīng)以官方網(wǎng)站查詢內(nèi)容為準(zhǔn)；視頻顯示投保激活的方式不止網(wǎng)上激活一種，且該過程中對免責(zé)條款無強制閱讀的設(shè)置。
本院對某保險公司提交的證據(jù)認(rèn)定如下：1.保險單和系統(tǒng)截圖可反映劉XX投保的基本信息，但不能證明某保險公司已向劉XX交付相應(yīng)憑證或通過其他方式告知劉XX所投保險的具體條款；2.視頻顯示的內(nèi)容為“中華吉祥無憂激活卡（2015版）”投保流程，與某保險公司在一審提交的“中華吉祥如意激活卡說明書（2014版）”名稱及保險責(zé)任項目均不一致，不能達(dá)到其證明目的。故本院對某保險公司二審中提交的證據(jù)不予采信。
劉XX未提交新證據(jù)。二審法院查明的事實與一審法院一致，對一審法院查明的事實本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案的爭議焦點為：一、即某保險公司是否應(yīng)當(dāng)支付劉XX醫(yī)療費；二、某保險公司是否應(yīng)當(dāng)分項并根據(jù)傷殘等級等按比例向劉XX支付其余保險金。
關(guān)于爭議焦點一，即某保險公司是否應(yīng)當(dāng)支付劉XX醫(yī)療費的問題。《中華人民共和國保險法》第四十六條規(guī)定：“被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償。”該規(guī)定明確限制保險人行使代位追償權(quán)，同時賦予被保險人或者受益人另外向?qū)嵤┲潞π袨榈牡谌咧鲝埱謾?quán)賠償?shù)臋?quán)利，且保險法對人身保險并無重復(fù)投保的限制。因此，“損失補償原則”不適用于人身保險，當(dāng)然也不適用于本案中屬于人身保險的意外傷害醫(yī)療保險，某保險公司不能以劉XX已在案外人處獲得足額賠償為由拒絕賠付醫(yī)療費。
關(guān)于爭議焦點二，即某保險公司是否應(yīng)當(dāng)分項并根據(jù)傷殘等級等按比例向劉XX支付其余保險金的問題。依照《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”的規(guī)定，某保險公司需向劉XX提供附有格式條款的投保單、向投保人說明合同的內(nèi)容、對合同中免除保險責(zé)任的條款盡到提示和明確說明義務(wù)。某保險公司主張應(yīng)根據(jù)保險單對個人綜合意外傷害保險再分項并按比例賠付，應(yīng)舉證證明已向劉XX提供相應(yīng)的保險單和對其中按比例賠付等免責(zé)條款盡到提示和明確說明義務(wù)。某保險公司未提供相應(yīng)證據(jù)，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。劉XX通過中華聯(lián)合財產(chǎn)保險公司官方網(wǎng)站查詢的保險憑證僅顯示為意外傷害住院補貼醫(yī)療保險和個人綜合意外傷害保險兩項，某保險公司對此不持異議，一審法院根據(jù)該保險憑證確定某保險公司支付相應(yīng)的保險金并無不當(dāng)。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費5196.14元，由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　郭美宏
審判員　　彭曉烽
審判員　　聶華竟
二〇一九年十月十六日
書記員　　徐　蓮