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（2019）湘07民終1316號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 常德市中級(jí)人民法院 2019-09-09

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地湖南省常德市武陵區(qū)。
負(fù)責(zé)人：宋XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：謝XX，男,該公司法務(wù)人員。
委托訴訟代理人：曾X，湖南協(xié)平律師事務(wù)所執(zhí)業(yè)律師。
被上訴人（原審原告）：程XX，女，漢族，住湖南省石門縣。
委托訴訟代理人：羅X，湖南天思律師事務(wù)所執(zhí)業(yè)律師。
上訴人因與被上訴人程XX意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服湖南省石門縣人民法院（2019）湘0726民初287號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年6月25日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：撤銷一審判決，改判某保險(xiǎn)公司對(duì)程XX意外傷害的醫(yī)療費(fèi)6000元不承擔(dān)理賠責(zé)任。事實(shí)和理由：某保險(xiǎn)公司不是程XX意外傷害的侵權(quán)人，且該意外傷害的醫(yī)療費(fèi)已由侵權(quán)人全部賠償，一審判決某保險(xiǎn)公司理賠，致使程XX從中獲利，違反了不得獲利的理賠原則和民事賠償?shù)奶钇皆瓌t，一審判決錯(cuò)誤。
程XX辯稱，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，判決結(jié)果正確，請(qǐng)求維持一審判決。
程XX向一審法院起訴請(qǐng)求：判令某保險(xiǎn)公司賠償其醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等損失共計(jì)53479.63元。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2017年，程XX花費(fèi)100元通過(guò)郵政銀行代銷的方式在某保險(xiǎn)公司購(gòu)買了一份意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號(hào)為PEXXX0174307Q000E0xxxx，保險(xiǎn)期間自2017年11月22日零時(shí)起至2018年11月21日二十四時(shí)止。某保險(xiǎn)公司出具的意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單（電子保單）載明：保障項(xiàng)目“意外身故、殘疾給付每人保險(xiǎn)金額60000.0元適用意外傷害保險(xiǎn)條款；意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償（給付比例80.00％每次事故門、急診限額500.00元每次事故免賠額100.00元）每人保險(xiǎn)金額6000.0元適用附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）”。
在本案保險(xiǎn)糾紛發(fā)生前，某保險(xiǎn)公司未將上述保單提交給程XX。
2018年10月14日18時(shí)30分，案外人楊敏駕駛車牌號(hào)為粵YBJ5**的小型客車，沿石門縣梯云路行駛至石門縣體育場(chǎng)門前路段右轉(zhuǎn)彎駛出道路時(shí)，與右側(cè)車道、同向行駛由程XX駕駛的無(wú)牌普通二輪摩托車相撞，致造成程XX受傷、二車受損及程XX財(cái)物（手機(jī)）受損的道路交通事故。石門縣公安局交通警察大隊(duì)對(duì)該事故的責(zé)任認(rèn)定為：楊敏負(fù)主要責(zé)任，程XX負(fù)次要責(zé)任。事故發(fā)生后，程XX入住石門縣中醫(yī)醫(yī)院住院治療，住院時(shí)間為2018年10月14日至2018年11月2日，住院天數(shù)19天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)7491.63元。
2018年11月5日，程XX委托石門縣倚天司法鑒定所對(duì)其傷殘程度及相關(guān)醫(yī)療事項(xiàng)進(jìn)行鑒定，該所2018年11月15日出具的鑒定意見(jiàn)為：1．被鑒定人程XX因右跟骨骨折，距腓韌帶及跟腱損傷，評(píng)定不構(gòu)成傷殘。2．被鑒定人損傷需住院治療，醫(yī)療費(fèi)用按實(shí)際診治支出計(jì)算，評(píng)定誤工期為180日，護(hù)理期60日，營(yíng)養(yǎng)期90日。2018年11月21日，程XX與楊敏在石門縣道路交通事故人民調(diào)解委員會(huì)主持下，自愿達(dá)成如下協(xié)議：一、程XX的醫(yī)療費(fèi)由楊敏見(jiàn)發(fā)票全部承擔(dān)；二、楊敏賠償程XX的誤工費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助、車損、物損及先前墊付的部分醫(yī)療費(fèi)等共計(jì)人民幣貳萬(wàn)柒千捌佰玖拾壹元整（27891元）。2018年11月23日，中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬的方式代楊敏將27891元轉(zhuǎn)入程XX的銀行賬戶。至此，協(xié)議全部履行完畢。
一審法院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)向程XX支付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金及意外身故、殘疾保險(xiǎn)金。
某保險(xiǎn)公司向程XX收取保險(xiǎn)費(fèi)并出具保險(xiǎn)單，雙方成立合法有效的意外傷害保險(xiǎn)合同關(guān)系。關(guān)于某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)向程XX支付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金的問(wèn)題。程XX基于機(jī)動(dòng)車交通事故獲得的侵權(quán)賠償與本案基于保險(xiǎn)合同提出的主張是兩個(gè)不同的法律關(guān)系。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第四十六條規(guī)定，被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償。故，程XX就人身?yè)p害這一事實(shí)既有權(quán)基于侵權(quán)糾紛向侵權(quán)人索賠，也有權(quán)基于保險(xiǎn)合同糾紛向某保險(xiǎn)公司索賠。且根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第九十五條規(guī)定，意外傷害保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)范疇，不適用財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的損失補(bǔ)償原則，某保險(xiǎn)公司辯稱程XX主張的醫(yī)療費(fèi)不能重復(fù)賠償于法相悖，不予采信。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第九條規(guī)定，保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。第十三條第一款規(guī)定，保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說(shuō)明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。本案中，某保險(xiǎn)公司并未提交證據(jù)證明其對(duì)保險(xiǎn)單中保險(xiǎn)條款的免賠額可以減輕或免除保險(xiǎn)人責(zé)任的內(nèi)容進(jìn)行解釋說(shuō)明。故該免責(zé)條款對(duì)程XX不產(chǎn)生法律約束力。程XX因交通事故住院治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用已逾6000元，而案涉?zhèn)€人意外傷害保險(xiǎn)合同規(guī)定賠償?shù)淖罡呦揞~為6000元，故，某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付程XX意外醫(yī)療保險(xiǎn)金6000元。關(guān)于某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)向程XX支付意外身故、殘疾保險(xiǎn)金60000元的問(wèn)題。由于程XX的傷情經(jīng)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定并未構(gòu)成傷殘，程XX要求某保險(xiǎn)公司支付該部分保險(xiǎn)金無(wú)事實(shí)依據(jù)，不予支持。判決：一、某保險(xiǎn)公司于判決生效之日起十日內(nèi)支付程XX保險(xiǎn)金6000元；二、駁回程XX的其他訴訟訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)1137元，減半收取568.5元，由程XX負(fù)擔(dān)518.5元，某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)50元。
二審中，當(dāng)事人沒(méi)有提交新證據(jù)。二審查明的事實(shí)與一審查明的事實(shí)一致。
本院認(rèn)為，本案二審的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)向程XX支付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金6000元。本案是基于意外傷害而發(fā)生的人身保險(xiǎn)合同糾紛，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第四十六條規(guī)定，被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償。就本案而言，程XX在依據(jù)意外傷害保險(xiǎn)合同向保險(xiǎn)公司主張理賠時(shí)，仍有權(quán)向侵權(quán)人請(qǐng)求賠償，保險(xiǎn)公司不能因程XX獲得侵權(quán)人賠償而減輕甚至免除應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)理賠責(zé)任。某保險(xiǎn)公司上訴關(guān)于該意外傷害的醫(yī)療費(fèi)已由侵權(quán)人全部賠償，一審判決某保險(xiǎn)公司理賠，致使程XX從中獲利，違反了不得獲利的理賠原則和民事賠償?shù)奶钇皆瓌t，一審判決錯(cuò)誤的理由因與上述法律規(guī)定相悖不能成立。程XX因意外傷害花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)7491.63元，一審判決某保險(xiǎn)公司在個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)合同規(guī)定的限額內(nèi)向程XX支付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金6000元符合合同約定和法律規(guī)定，應(yīng)當(dāng)予以支持。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)50元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　李　浚
審判員　詹險(xiǎn)峰
審判員　樊　英
二〇一九年九月九日
書記員　方　芳