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（2018）吉0802民初3419號 人身保險合同糾紛 一審 民事 白城市洮北區人民法院 2019-02-25

原告：趙XX，男，漢族，中石油職工，現住白城市。
委托訴訟代理人：李XX，吉林厚合律師事務所律師。
被告：某保險公司。
負責人：張X甲，總經理。
委托訴訟代理人：張X乙，某保險公司職工。
原告趙XX與被告某保險公司（以下簡稱某保險公司）人身保險合同糾紛一案，本院于2018年12月11日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告趙XX委托訴訟代理人李XX、被告某保險公司委托訴訟代理人張X乙到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
趙XX向本院提出訴訟請求：判令被告履行保險合同義務賠付保險賠償金10萬元。事實和理由：從2015年至今原告所在單位中國石油天然氣股份有限公司吉林白城銷售分公司為原告在被告處投保了“平安團體重大疾病保險”，該保險最高理賠限額為人民幣10萬元。在保險合同有效期內，原告于2017年2月10日突發性心痛。原告于當日在白城中心醫院住院治療，因白城中心醫院不具備治療條件，原告于2017年3月3日轉入中國醫學科學院阜外醫院住院治療，診斷為心肌梗死，該診斷為“平安團體重大疾病保險”理賠范圍內。但被告卻以原告不是在保險期內初次患病為由拒絕理賠，并于2017年6月1日出具了拒絕理賠通知書，故原告訴至法院，請求依法判決。
某保險公司辯稱，我司不予本次賠償，其原因詳見拒賠通知書。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據，本院組織當事人進行了證據交換和質證。對當事人無異議的證據，本院予以確認并在卷佐證。本院經審理認定事實如下：趙XX系中國石油天然氣股份有限公司職工，2016年度、2017年度中石油公司為趙XX在中國平安財產保險股份有限公司投保《平安團體重大疾病保險》；2.2017年2月4日至2月11日，趙XX在白城中心醫院住院治療，主要診斷為患有：急性下壁心肌再梗死。2017年3月3日至3月10日，趙XX在中國醫學科學院阜外醫院住院，診斷患有：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，勞力+自發性心絞痛，陳舊性下壁心肌梗死。3.某保險公司的理賠通知書載明：“根據《平安團體重大疾病保險》條款約定，保險責任為：被保險人經醫院診于其保險責任生效日起30日后初次患本保險合同所附且經投保人投保的重大疾病。據現有材料，本次診斷為心肌再梗死，無證據證明被保險人在保險期內初次患心梗，故不予給予保險金。”
本院認為，某保險公司對趙XX投保其《平安團體重大疾病保險》無異議，該保險合同是雙方真實意思表示，合法有效，對雙方具有約束力。本案爭議焦點在于趙XX所患疾病是否屬于保險合同條款中的“初次患本保險合同所附且經投保人投保的重大疾病”。一、某保險公司拒絕理賠的理由為“本次診斷為心肌再梗死，無證據證明被保險人在保險期內初次患心梗，故不予給予保險金。”保險條款所羅列的36種重大疾病，其中急性心肌梗塞指因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足，造成部分心肌壞死，需滿足下列至少三項條件：1.典型臨床表現，例如急性胸痛等。2.新進的心電圖改變提示急性心肌梗塞。3.心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高或呈符合急性心肌梗塞的動態性變化。4.發病90天后，經檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數低于50%；白城中心醫院出具證明急性下壁心肌再梗死定義：考慮曾經不除外心肌梗死，本次發病1周內再次出現胸痛癥狀，心肌損傷標記物升高。二、對保險合同中的格式條款理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當做出不利于提供格式條款一方的解釋。依某保險公司理解，在投保前，被保險人必須是一個身體健康、從未得過重大疾病之人，否則均不符合合同約定的“初次”，這顯然與保險的本意相悖。通常理解，只要被保險人所患重大疾病是在保險合同簽訂之后的初次，即屬于合同約定的“初次”概念。再則，在“初次”出現兩種以上解釋時，作出對保險人不利的解釋。三、依照《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第八條規定，保險人未行使合同解除權，直接以存在保險法第十六條第四款、第五款規定的情形為由拒絕賠償的，人民法院不予支持。本案中某保險公司并未解除保險合同，其不能以未如實告知為由拒絕賠付保險金。四、某保險公司舉證的2015年白城中心醫院病歷只能證明趙XX曾患有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不能證明該疾病必然導致急性心肌梗塞疾病的發生。另，是否患有急性心肌梗塞疾病應以醫療機構出具的明確的疾病診斷為依據。綜上所述，本院認為從現有證據上看，沒有證據證明趙XX在保險期以前患有保險合同中急性心肌梗塞疾病，故應認定為初患，某保險公司應當按照合同約定賠付重大疾病保險金10萬元。原告趙XX的訴訟請求成立，本院予以支持。
綜上所述，本院依照《中華人民共和國合同法》第八條、第四十一條、《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第八條、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》的九十條的規定，判決如下：
某保險公司于本判決生效之日起十日內賠付趙XX保險金10萬元。
如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費1150元由某保險公司負擔。
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人或者代表人的人數提出副本，上訴于吉林省白城市中級人民法院。
審判員　　姚磊
二〇一九年二月二十五日
書記員　　婷婷