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（2018）閩0503民初9159號(hào) 保險(xiǎn)糾紛 一審 民事 泉州市豐澤區(qū)人民法院 2019-03-12

原告：高XX，女，漢族，住福建省泉州市豐澤區(qū)。
委托訴訟代理人：李X、黃XX，福建建達(dá)（泉州）律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地廣州市越秀區(qū)**首層西面**，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91440101712412XXXX。
法定代表人：陳XX，該公司負(fù)責(zé)人。
委托訴訟代理人：莊XX、潘XX，福建邁宇律師事務(wù)所律師。
原告高XX與被告保險(xiǎn)糾紛一案，本院于2018年9月14日受理后，依法適用普通程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告高XX委托訴訟代理人黃XX，被告某保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人潘XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
高XX向本院提出訴訟請求：1、某保險(xiǎn)公司在意外傷害保險(xiǎn)限額內(nèi)賠償高XX30000元；2、某保險(xiǎn)公司承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。事實(shí)與理由：2017年9月15日11時(shí)許，案外人程黎駕駛閩ＣXXXXX號(hào)小型普通客車沿新華北路由北往南方向于慢車道行駛至湖村路段，與高XX駕駛的超標(biāo)電動(dòng)車發(fā)生碰撞，造成高XX受傷及車輛損壞的交通事故。泉州市公安局交通警察支隊(duì)豐澤大隊(duì)作出豐公交認(rèn)字（2017）第20226號(hào)《道路交通事故認(rèn)定書》，認(rèn)定程黎承擔(dān)事故全部責(zé)任。高XX就上述事故，進(jìn)入福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診，出院診斷為：1、Ｌ2椎體壓縮性骨折；2、Ｌ2右側(cè)橫突骨折等傷情。本起交通事故造成高XX經(jīng)濟(jì)損失意外身故、殘疾20000元、意外事故醫(yī)療費(fèi)用10000元，合計(jì)30000元。高XX于2017年1月8日在某保險(xiǎn)公司處投保了意外傷害保險(xiǎn)，高XX在保險(xiǎn)期間內(nèi)因意外產(chǎn)生損失，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對高XX的經(jīng)濟(jì)損失承擔(dān)賠償責(zé)任。
某保險(xiǎn)公司辯稱：高XX無機(jī)動(dòng)車駕駛證駕駛二輪機(jī)動(dòng)車（超標(biāo)電動(dòng)車），根據(jù)《意外傷害保險(xiǎn)條款》第2.2.2條、《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》第2.3.2以及《附加意外傷害救護(hù)車費(fèi)用保險(xiǎn)條款》第2.2.2條款的約定，某保險(xiǎn)公司有權(quán)不對高XX的經(jīng)濟(jì)損失承擔(dān)賠償責(zé)任，具體理由如下：一方面，根據(jù)泉州市公安局交通警察支隊(duì)豐澤大隊(duì)所認(rèn)定的事實(shí)，高XX在交通事故發(fā)生當(dāng)日無機(jī)動(dòng)車駕駛證駕駛二輪機(jī)動(dòng)車（超標(biāo)電動(dòng)車），該情形符合《意外傷害保險(xiǎn)條款》2.2.2條款“被保險(xiǎn)人在下列期間遭受意外傷害導(dǎo)致身故或殘疾的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：……（7）被保險(xiǎn)人酒后駕駛（釋義見8.7）、無有效駕駛證（釋義見8.8）駕駛或駕駛無有效行駛證（釋義見8.9）的機(jī)動(dòng)交通工具期間”以及《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》第2.3.2條款“被保險(xiǎn)人在下列期間遭受意外傷害導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：……（4）被保險(xiǎn)人酒后車、無有效駕駛證（釋義見4.5）駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具期間”和《附加意外傷害救護(hù)車費(fèi)用保險(xiǎn)條款》第2.2.2條款“被保險(xiǎn)人在下列期間遭受意外傷害發(fā)生救護(hù)車費(fèi)用的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：……（4）被保險(xiǎn)人酒后車、無有效駕駛證（釋義見4.4）駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具期間”約定的某保險(xiǎn)公司可免除賠償責(zé)任的事由。另一方面，某保險(xiǎn)公司在高XX電子投保的流程中，反復(fù)提示高XX仔細(xì)閱讀，尤其是“責(zé)任免除”部分，防止理賠時(shí)出現(xiàn)保險(xiǎn)公司拒賠情況。除此之外，某保險(xiǎn)公司還將上述保險(xiǎn)條款在網(wǎng)頁上以加黑形式進(jìn)行公示，并對該條款中的相關(guān)概念進(jìn)行釋義，高XX在正式投保前也表示已詳細(xì)閱讀上述條款并表示完全認(rèn)可。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第十二條“通過網(wǎng)絡(luò)、電話等方式訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人以網(wǎng)頁、音頻、視頻等形式對免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款予以提示和明確說明的，人民法院可以認(rèn)定其履行了提示和明確說明義務(wù)”之規(guī)定，某保險(xiǎn)公司已對免除自己責(zé)任的條款進(jìn)行提示及說明，上述保險(xiǎn)條款已經(jīng)發(fā)生法律效力。綜上，高XX在某保險(xiǎn)公司處投保《保之力-如意人生人身意外傷害保險(xiǎn)》并簽訂投保單，系雙方真實(shí)意思表示，合法有效，上述保險(xiǎn)條款已產(chǎn)生法律效力，某保險(xiǎn)公司有權(quán)據(jù)此不予賠付。
經(jīng)審理查明：高XX于2017年1月4日通過網(wǎng)上購買保險(xiǎn)的方式在某保險(xiǎn)公司處投保了“保之力—如意人生”意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為2017年1月8日至2018年1月7日，其中，意外事故醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金額為1萬元，意外殘疾保險(xiǎn)金額最高為10萬元。2017年9月15日11時(shí)許，案外人程黎駕駛閩ＣXXXXX號(hào)小型普通客車沿新華北路由北往南方向于慢車道行駛至湖村路段，與高XX駕駛的超標(biāo)電動(dòng)車發(fā)生碰撞，造成高XX受傷及車輛損壞的交通事故。泉州市公安局交通警察支隊(duì)豐澤大隊(duì)作出豐公交認(rèn)字（2017）第20226號(hào)《道路交通事故認(rèn)定書》，認(rèn)定程黎承擔(dān)事故全部責(zé)任。當(dāng)日高XX就上述事故進(jìn)入福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診治療，住院時(shí)間為2017年9月15日至2017年9月25日，出院診斷為：Ｌ2椎體壓縮性骨折；Ｌ2右側(cè)橫突骨折等傷情；雙腎結(jié)石；腰椎退行XX變。出院醫(yī)囑：……4、術(shù)后1-1.5年返院復(fù)查，擇期取除內(nèi)固定。后高XX又于2018年8月6日入院治療，取除腰椎骨折術(shù)后內(nèi)固定存留，出院時(shí)間為2018年8月10日，該次治療共產(chǎn)生醫(yī)藥費(fèi)11763.37元。后高XX向某保險(xiǎn)公司請求理賠，某保險(xiǎn)公司于2018年6月8日發(fā)出拒賠通知書，予以拒賠。
另查明：1、事故發(fā)生后，高XX就上述事故已與事故對方達(dá)成一致調(diào)解協(xié)議，共獲醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、伙補(bǔ)費(fèi)、交通費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、傷殘賠償金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣256742.42元。2、2018年4月27日，高XX委托福建安泰司法鑒定所就其在本案交通事故中受傷的傷殘程度參照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》進(jìn)行評定，福建安泰司法鑒定所于2018年5月3日出具閩安泰司鑒所[2018]臨鑒字第338號(hào)《法醫(yī)臨床鑒定意見書》，載明：被鑒定人高XX傷殘程度評定為9級(jí)。庭審中，某保險(xiǎn)公司對該鑒定真實(shí)性無異議，認(rèn)為高XX應(yīng)該按照合同約定在事故發(fā)生之日起180日內(nèi)進(jìn)行傷殘?jiān)u定，但其不要求重新鑒定。3、根據(jù)某保險(xiǎn)公司提供的投保書預(yù)覽截圖及投保流程演示顯示：保險(xiǎn)條款需由投保人自行點(diǎn)擊相關(guān)鏈接方可進(jìn)入相關(guān)頁面瀏覽，而非在購買流程中主動(dòng)彈出。
上述事實(shí)，有身份證、企業(yè)信息表、交通事故認(rèn)定書、疾病證明書、出院小結(jié)、醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)、個(gè)人保險(xiǎn)單、投保書、拒賠通知書、保險(xiǎn)條款、調(diào)解協(xié)議書、投保書預(yù)覽截圖及投保流程演示等書證及庭審中當(dāng)事人雙方的陳述等證據(jù)在卷佐證，相關(guān)證據(jù)業(yè)經(jīng)質(zhì)證，足以認(rèn)定。
根據(jù)原、被告雙方當(dāng)事人當(dāng)庭訴辯，本案的爭議焦點(diǎn)為：1、保險(xiǎn)條款中的免責(zé)條款是否生效2、若保險(xiǎn)責(zé)任成立，關(guān)于理賠金額如何確定。
關(guān)于爭議焦點(diǎn)1，高XX認(rèn)為，本案保險(xiǎn)系某保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)員替高XX在網(wǎng)上購買，某保險(xiǎn)公司未提供相關(guān)的投保視頻及相關(guān)證據(jù)證明其已對免責(zé)條款盡到明確提示說明的義務(wù)。根據(jù)某保險(xiǎn)公司操作流程第五點(diǎn)產(chǎn)品簡介，投保人并非必須進(jìn)行保險(xiǎn)條款下載才可以進(jìn)行投保。且投保單上沒有免責(zé)條款的具體內(nèi)容，某保險(xiǎn)公司事實(shí)上從未提供相關(guān)的保險(xiǎn)條款。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為，在投保人購買該險(xiǎn)種時(shí)其已將保險(xiǎn)條款公示在網(wǎng)上，且附相關(guān)鏈接，并作投保須知提示，在投保人確認(rèn)購買該險(xiǎn)種欲進(jìn)行支付前其再次提示投保人仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，方可購買。投保人是在聲明已經(jīng)閱讀條款并認(rèn)可條款之后，才可進(jìn)行支付，某保險(xiǎn)公司確已對投保人履行了明確說明的義務(wù)，免責(zé)條款已經(jīng)生效。本院認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定：“對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”某保險(xiǎn)公司負(fù)有向投保人交付保險(xiǎn)條款的義務(wù)，這是其履行格式條款提示和說明義務(wù)的必要條件和重要形式。從網(wǎng)絡(luò)投保過程看，某保險(xiǎn)公司僅在投保網(wǎng)頁上提供了保險(xiǎn)條款的地址鏈接，而非在投保流程中設(shè)置主動(dòng)彈出保險(xiǎn)條款的頁面，即便投保人在支付前聲明其對保險(xiǎn)條款尤其是有關(guān)責(zé)任免除部分已經(jīng)作了詳細(xì)了解并完全認(rèn)可，但是某保險(xiǎn)公司無證據(jù)證明投保人在網(wǎng)絡(luò)投保過程中曾點(diǎn)擊保險(xiǎn)條款全文的鏈接地址，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其未交付保險(xiǎn)條款，因而也未盡到保險(xiǎn)條款提示和明確說明義務(wù)，故該免責(zé)條款對高XX不具有效力。
關(guān)于爭議焦點(diǎn)2，高XX主張某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付意外事故醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金額為1萬元及意外殘疾保險(xiǎn)金2萬元，共計(jì)3萬元。意外殘疾保險(xiǎn)金2萬元的計(jì)算依據(jù)為：意外殘疾保險(xiǎn)金額最高為10萬元，根據(jù)閩安泰司鑒所[2018]臨鑒字第338號(hào)《法醫(yī)臨床鑒定意見書》的意見（被鑒定人高XX傷殘程度評定為9級(jí)），傷殘系數(shù)為0.2，保險(xiǎn)金額應(yīng)為10萬元*0.2=2萬元。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為，根據(jù)《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》第2.1條、2.2條約定，其僅對高XX第二次醫(yī)療費(fèi)中扣除從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和任何第三方獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償后的剩余醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)賠償責(zé)任。本院認(rèn)為，基于上述爭議焦點(diǎn)1的分析認(rèn)定，某保險(xiǎn)公司未交付保險(xiǎn)條款，因而也未盡到保險(xiǎn)條款包括免責(zé)條款的明確提示和說明義務(wù)，故免責(zé)條款對高XX不具有效力。因此，某保險(xiǎn)公司上述辯解，本院不予采信，對于高XX主張的理賠金額，本院予以支持。
綜上所述，高XX與某保險(xiǎn)公司雙方之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系依法成立并生效，雙方應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險(xiǎn)合同的規(guī)定履行權(quán)利義務(wù)。根據(jù)上述爭議焦點(diǎn)1的分析，某保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其已就保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款履行了明確提示說明的義務(wù)，該免責(zé)條款不發(fā)生效力，某保險(xiǎn)公司的免責(zé)理由不能成立，其對高XX因本案事故造成的人身損害應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的理賠責(zé)任，因此，高XX請求某保險(xiǎn)公司支付意外事故醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金1萬元及意外殘疾保險(xiǎn)金2萬元，本院予以支持。
依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、第一百零七條，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二條、第十七條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付原告高XX意外事故醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金1萬元及意外殘疾保險(xiǎn)金2萬元，上述款項(xiàng)被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)直接支付給原告高XX。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案受理費(fèi)550元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于泉州市中級(jí)人民法院。
審　判　長　　李靜婉
審　判　員　　謝燕玉
人民陪審員　　陳慧娜
二〇一九年三月十二日
書　記　員　　黃小青