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（2019）新28民終1310號 合同糾紛 二審 民事 巴音郭楞蒙古自治州中級人民法院 2019-09-10

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地新疆維吾爾自治區。
負責人：邱XX，該公司總經理。
委托訴訟代理人：魏X，新疆渠犁律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：新疆巴音工程XX（集團）有限公司，住所地新疆維吾爾自治區。
法定代表人：馬X，該公司總經理。
委托訴訟代理人：王XX，新疆天雪律師事務所律師。
委托訴訟代理人：吳XX，新疆天雪律師事務所律師。
上訴人某保險公司因與被上訴人新疆巴音工程XX（集團）有限公司保險合同糾紛一案，不服庫爾勒鐵路運輸法院（2019）新7102民初66號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年7月23日立案后，依法組成合議庭，2019年9月9日開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人魏X，被上訴人新疆巴音工程XX（集團）有限公司的委托訴訟代理人王XX、吳XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷原判，改判駁回被上訴人訴訟請求或發回重審。事實與理由：傷者受傷的地點并非涉訴保險合同約定的承保范圍，合同約定的××苑地下車庫、3號樓及3號樓地下車庫，而傷者受傷地點是該施工現場之外，且其受傷原因是被上訴人疏于管理導致高空墜物所致，因此傷者的損失不應當由我公司向被上訴人賠付。另外，一審將被上訴人與傷者之間的賠償數額作為本案的賠付數額不符合保險合同的約定，合同約定傷殘等級的評殘標準按照職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準進行鑒定，而傷者的傷殘等級是按照道路交通事故標準評殘的，因此我公司不應當按照該標準賠付該部分損失。
被上訴人新疆巴音工程XX（集團）有限公司辯稱，原判正確，請求予以維持。
被上訴人新疆巴音工程XX（集團）有限公司向一審法院起訴請求：1.請求依法判令被告在保險范圍內承擔保險責任144,429.69元；2.本案的訴訟費、送達費由被告承擔。
一審法院認定事實：2014年9月16日，原、被告簽訂了兩份《短期健康保險和意外傷害保險合同》，合同約定保險期限為25個月（自2014年9月16日至2016年10月15日）。2016年8月13日案外人王美芳行走至原告工地旁道路時被高空墜落的木板擊中致傷，經庫爾勒市和諧骨科醫院治療出院，各項損失共計144,429.69元，王美芳將原告訴至法院，經巴州中級人民法院判決以（2018）新28民終1406號判決書確認賠償數額144,429.69元，其中包括醫療費44,087.69元，誤工費16,740元，護理費7,812元，住院伙食補助費5,040元，營養費4,800元，殘疾賠償金61,550元，鑒定費1,900元，交通費500元，精神損害撫慰金2,000元。另查明，平安建筑團體意外傷害保險責任為意外傷害身故和殘疾以及意外傷害醫療，被保險人數為100人，保險范圍為健坤苑小區X號樓及2號樓地下車庫、X號樓及3號樓地下車庫工程施工總面積。保險承保的被保險人在指定的施工區域和生活區域內發生意外傷害事故，除此以外的區域發生事故保險公司不承擔保險責任。保險承保的被保險人為在施工現場的施工企業作業人員以及因施工現場施工受意外傷害的其他人員。
一審法院認為，本案投保人原告在被告平安財險處投保《短期健康保險和意外傷害保險》，被告收取了保險費，該行為是雙方真實意思的表示，內容沒有違反法律、法規禁止性規定，該合同合法有效，雙方當事人應當依約履行。綜合原、被告訴辯意見，本案爭議焦點為：1.合同保險期限內被保險人是否出現保險條款約定的保險責任；2.原告請求被告賠付其代償的案外人王美芳賠償款144,429.69元是否有事實和法律依據。根據被告提供的平安建筑工程團體意外傷害保險條款第二條：“本保險合同的被保險人應為能正常工作或正常生活的、在建筑工程施工現場從事管理和作業并與施工企業建立勞動關系的人員，以及經保險人同意并在保單中載明的其他人員。”原告提供的保險單中特別約定第十一條：“被保險人為施工現場的施工企業作業人員以及因施工現場施工受意外傷害的其他人員?！睆脑嫣峁┑囊曨l及庫爾勒市安全生產和煤炭監督管理局和庫爾勒住房和城鄉建設局出具的情況說明可以看出，案外人王美芳被從原告施工場地高空墜落的建筑板材砸傷后入院治療，其屬于因施工現場施工受意外傷害的其他人員，被告答辯中提到的王美芳受傷的地點不是被告的施工地點，但并未就承保施工范圍進行舉證，王美芳受傷地點雖是施工圍墻之外，但庫爾勒市住房和城鄉建設局在情況說明中寫明該事故是由于大風天氣施工現場未做好高處墜落防護工作導致，故本院認為王美芳因施工現場施工受意外傷害，其地點不應當受到施工圍墻的限制，保險公司應當就案外人王美芳的受傷承擔保險責任。本案中案外人王美芳為施工現場施工受意外傷害的其他人員，雖不屬于原告員工，但原告已將醫療費、殘疾賠償金等共計144,429.69元給付案外人王美芳，故原告可以作為原告代為請求保險公司承擔保險賠償責任。關于原告請求被告賠付其代償的案外人王美芳賠償款144,429.69元，本案保險為平安建筑團體意外傷害保險，保險責任為意外傷害身故和殘疾以及意外傷害醫療，意為在保險期間內被保險人發生符合保險合同約定的意外傷害身故和殘疾以及意外傷害醫療的賠付，雙方保險合同特別約定第9條：“意外醫療是保險人就其事故發生之日起180日內實際支出的按照當地社會醫療保險主管部門規定可報銷的、必要、合理的醫療費用超過人民幣0元的部分按100％的比例給付意外傷害醫療保險金，累計給付金額6萬元為限”第10條：“經投保人申請并經保險人同意，本保險合同意外傷害采集的評定標準按照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》執行一至十級對應給付比例分別為意外傷害保額的100％，90％，80％，70％，60％，50％，40％，30％，20％，10％，保險合同中其他條款與本特別約定不一致的，以本特別約定為準?！倍景冈嫦蛲趺婪贾Ц兜?44,429.69元包括了醫療費44,087.69元，誤工費16,740元，還有護理費7,812元，住院伙食補助費5,040元，營養費4,800元，殘疾賠償金61,550元，鑒定費1,900元，交通費500元，精神損害撫慰金2,000元。案外人王美芳不是原告職工，系保險條款約定的其他人員，并不能適用第十條約定按照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》執行，而雙方的保險并未對其他人員的意外傷害身故和殘疾進行賠付的約定，因此原告請求被告賠付其代償的案外人王美芳賠償款144,429.69元中醫療費44,087.69元以及殘疾賠償金61,550元本院予以支持。被告平安財險稱案外人王美芳受傷的地點不是被告的施工地點，且案外人王美芳不是被保險人，不承擔賠償責任的答辯意見沒有事實和相關證據支持，本院不予采納。判決：一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內向原告新疆巴音工程XX（集團）有限公司支付保險金105,637.69元；二、駁回原告新疆巴音工程XX（集團）有限公司的其他訴訟請求。
二審中，當事人沒有提交新證據。本院對一審查明的事實予以確認。
本院認為，本案的焦點問題：一、傷者的受傷地點是否是涉訴保險合同約定的承保范圍；二、傷殘等級應否按照職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準進行認定。
關于焦點問題一。涉訴保險條款第六條約定：“在保險期間內，被保險人在指定的施工區域和生活區域（施工區域和生活區域以承保時投保人提供的施工合同和施工圖樣說明為準）內從事建筑施工或與建筑施工相關的工作期間發生下列保險事故的，保險人依照約定承擔下列責任。”涉訴保險單對保險地點的××苑地下車庫、3號樓及3號樓地下車庫，工程地址系塔指東路原建行家屬院。案外人王美芳的受傷地點在該施工地點院外的鴻豐超市門口的道路上。雙方對于案外人王美芳的受傷地點是否在保險條款約定的“生活區域”之內的理解存在分歧意見。合同法第四十一條規定：對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。本案中，雙方當事人對于合同約定的承保范圍“生活區域”理解出現分歧意見，根據該條規定，應當作出不利于制定格式條款一方當事人即上訴人的解釋；據此，應當認定案外人王美芳的受傷地點系在保險合同約定的“生活區域”內。
關于焦點問題二。上訴人稱：合同約定傷殘等級評定標準是職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準，而傷者的傷殘等級是道路交通事故標準，因此上訴人不應當按照該標準賠付傷殘賠償金。本院認為，因案外人王美芳不是上訴人的職工，屬于保險條款約定的其他人員，故不應當按照職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準評定傷殘等級，一審以雙方未約定其他人員的傷殘等級評定標準為由，按照被上訴人向傷者支付殘疾賠償金的數額予以支持，無不妥，本院予以認定。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2,412.8元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　張　丹
審判員　劉　燕
審判員　徐勝蘭
二〇一九年九月十日
書記員　吳沛敬