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（2019）冀02民終5799號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 唐山市中級(jí)人民法院 2019-08-06

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地：珠海市，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440400707995XXXX。
代表人：周雄，副總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：于XX，河北樂(lè)航律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：楊XX，男，漢族，職工，現(xiàn)住唐山市。
委托訴訟代理人：趙X，河北潤(rùn)昌律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱某保險(xiǎn)公司）因與被上訴人楊XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服河北省樂(lè)亭縣人民法院（2019）冀0225民初1356號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年7月25日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人于XX、被上訴人楊XX委托訴訟代理人趙X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：撤銷原判，依法改判或發(fā)回重審，上訴費(fèi)由被上訴人負(fù)擔(dān)。事實(shí)和理由：被上訴人檢查費(fèi)超出限額2246.5元不應(yīng)支持；建議法院委托第三方鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)被上訴人相關(guān)費(fèi)用項(xiàng)目進(jìn)行核定或酌情扣減20%；被上訴人二次手術(shù)費(fèi)不屬于保險(xiǎn)范圍。
被上訴人楊XX答辯稱，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求缺乏事實(shí)與法律依據(jù)，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚、適用法律正確，請(qǐng)求駁回上訴、維持原判。
被上訴人楊XX向一審法院起訴請(qǐng)求：因本次事故給原告楊XX造成如下?lián)p失：醫(yī)療費(fèi)55729.23元，伙食補(bǔ)助費(fèi)1120元，誤工費(fèi)20088元，護(hù)理費(fèi)9209.7元，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)3600元，傷殘賠償金61096元，精神撫慰金5000元，被扶養(yǎng)人生活費(fèi)40170元，鑒定費(fèi)4500元，二次手術(shù)費(fèi)20000元，交通費(fèi)1000元等經(jīng)濟(jì)損失221513元。請(qǐng)法院依法支持原告的訴訟請(qǐng)求,訴訟費(fèi)用全部由被告承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：楊XX系樂(lè)亭縣城關(guān)騰達(dá)家電商場(chǎng)員工，樂(lè)亭縣城關(guān)騰達(dá)家電商場(chǎng)在某保險(xiǎn)公司為楊XX等五人投保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)。保險(xiǎn)單顯示保障內(nèi)容：1、按照《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》保障項(xiàng)目：意外身故、殘疾給付，每人保險(xiǎn)金額800000元；2、按照《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2019版）保障項(xiàng)目：意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額100000元，每次事故門(mén)、急診限額60000元，給付比例100%。保險(xiǎn)期間自2017年3月1日零時(shí)起至2018年2月28日二十四時(shí)止。特別約定1、本保單項(xiàng)下承保被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限（每天24小時(shí)）內(nèi)發(fā)生的意外事故（含高空作業(yè)），根據(jù)保險(xiǎn)條款規(guī)定，承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。被保險(xiǎn)人的工種為格力空調(diào)、格力品牌小家電及其他公司同類產(chǎn)品的安裝、調(diào)試、維修及保養(yǎng)。2、若安裝維修工人從事安裝、調(diào)試、維修、保養(yǎng)往返途中駕駛機(jī)動(dòng)車輛發(fā)生意外事故按照以下標(biāo)準(zhǔn)賠付：意外身故、傷殘、燒傷賠償限額30萬(wàn)元；醫(yī)療費(fèi)用賠償限額6萬(wàn)元（每次醫(yī)療事故門(mén)、急診限額3萬(wàn)元）。3、檢查費(fèi)限額為600元。4、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、特許服務(wù)費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、伙食費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、自費(fèi)藥、非本次意外傷害事故引起的治療費(fèi)用（如疾病治療費(fèi)）和其他費(fèi)用，保險(xiǎn)人不予給付。5、傷殘賠付按照條款約定《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》給付（十級(jí)）。保險(xiǎn)條款2.1.2規(guī)定在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》所列傷殘程度之一的，保險(xiǎn)人按照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》所對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付傷殘保險(xiǎn)金。2017年1月17日，楊XX由樂(lè)亭縣城關(guān)騰達(dá)家電商場(chǎng)派工安裝空調(diào)，在安裝空調(diào)工作過(guò)程摔傷。傷后在樂(lè)亭縣醫(yī)院、唐山市工人醫(yī)院住院治療共28天。楊XX因本次事故造成的住院期間醫(yī)療費(fèi)為75729.23元。2018年11月15日經(jīng)天津市天宏物證司法鑒定所鑒定，楊XX右足跟骨損傷符合拾級(jí)傷殘，二次手術(shù)費(fèi)（雙側(cè)足跟骨鎖定鈦板內(nèi)固定取出）需20000元。其殘疾保險(xiǎn)金按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》所對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額（800000元），即為80000元。一審法院認(rèn)為，樂(lè)亭縣城關(guān)騰達(dá)家電商場(chǎng)作為投保人與某保險(xiǎn)公司簽訂的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)是雙方真實(shí)意思表示，保險(xiǎn)合同依法成立。楊XX系該團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，其在安裝空調(diào)過(guò)程中摔傷，事實(shí)清楚，屬保險(xiǎn)事故。依法確認(rèn)楊XX因本次事故受傷致殘的醫(yī)療費(fèi)（含二次手術(shù)費(fèi)20000元）為75729.23元，傷殘保險(xiǎn)金為80000元。某保險(xiǎn)公司應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定在醫(yī)療費(fèi)用賠償限額及傷殘保險(xiǎn)金限額內(nèi)予以賠償，即賠償155729.23元。判決：一、被告某保險(xiǎn)公司賠償原告楊XX因本次事故造成的合理經(jīng)濟(jì)損失155729.23元。該款項(xiàng)于本判決生效后五日內(nèi)履行。二、駁回原告楊XX的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)2310元（已按簡(jiǎn)易程序減半收取），由被告某保險(xiǎn)公司承擔(dān)1617元，由原告楊XX承擔(dān)693元。（于本判決生效后五日內(nèi)交至一審法院）。
本院二審期間，當(dāng)事人沒(méi)有提交新證據(jù)。對(duì)當(dāng)事人二審爭(zhēng)議的事實(shí)，本院認(rèn)定如下：對(duì)一審法院判決認(rèn)定事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，當(dāng)事人雙方對(duì)本案保險(xiǎn)合同、事故事實(shí)均無(wú)異議。本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)是上訴人某保險(xiǎn)公司主張按合同約定的賠償項(xiàng)目、計(jì)算方式理賠問(wèn)題。本案系團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)合同理賠，上訴人某保險(xiǎn)公司并未否定本案事故是保險(xiǎn)理賠范圍的事故，本案?jìng)呦底≡壕戎危瑧?yīng)按照醫(yī)囑治療，上訴人對(duì)本案?jìng)麣堣b定未提出異議，一審法院判決認(rèn)定損失也未超出保險(xiǎn)范圍，且上訴人某保險(xiǎn)公司亦未提交其履行釋明義務(wù)的相關(guān)證據(jù)，故上訴人所提檢查費(fèi)超限額及第三方核定或扣除20%相關(guān)費(fèi)用的主張依據(jù)不足，二次手術(shù)費(fèi)屬于本案事故治療傷情的必要費(fèi)用，上訴人某保險(xiǎn)公司主張不屬于保險(xiǎn)范圍無(wú)依據(jù)。綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。本院依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)3415元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　趙陽(yáng)利
審判員　　趙君優(yōu)
審判員　　孫申惠
二〇一九年八月六日
書(shū)記員　　王　欣