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（2019）滬0115民初38163號 人身保險合同糾紛 一審 民事 上海市浦東新區人民法院 2019-08-05

原告：林XX，男，漢族，住上海市浦東新區。
委托訴訟代理人：楊X，上海市海華永泰律師事務所律師。
委托訴訟代理人：施X，上海市海華永泰律師事務所律師。
被告：某保險公司，住所地北京市。
法定代表人：黃X，董事長。
委托訴訟代理人：張XX，上海摘要律師事務所律師。
原告林XX與被告某保險公司人身保險合同糾紛一案，本院于2019年5月5日立案后，依法適用簡易程序，于2019年7月25日公開開庭進行了審理。原告林XX的委托訴訟代理人楊X、施X、被告某保險公司的委托訴訟代理人張XX到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
原告林XX向本院提出訴訟請求，判令：1.被告向原告賠付保險金人民幣24,964.19元；2.被告承擔本案訴訟費。事實和理由：原告在被告的網絡宣傳平臺看到被告發布“安心癌癥醫療保險”，保險賠償病人因治療癌癥花費的所有自費部分的醫療費。故2018年3月1日，原告家人以原告作為被保險人和受益人向被告購買了“安心癌癥醫療保險”，保單號為SXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX；保險期間為2018年3月2日0時起至2019年3月1日23時59分止；保障責任為“癌癥確診費用保險金”及“癌癥治療費用保險金”共計200萬元。
根據被告的《癌癥醫療保險條款(2017版)》約定：在本保險合同有效期間內，經醫院的專科醫生確診初次患XXX疾病的，保險人承擔“癌癥確診費用保險金”和“癌癥治療費用保險金”兩項保險責任［第五條］。［癌癥確診之日］指“被保險人經手術治療或病理檢查確診癌癥的，以手術病理取材或病理活檢取材日期為癌癥確診日期。被保險人未經手術治療，但后續進行放射性療法或化學藥物性療法的，以首次放療或化療日期為癌癥確診日期”［第三十三條］。
2018年6月1日，原告因被診斷為乙狀結腸良性腫瘤被上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院收院治療。2018年6月12日，經病理檢查后確診為乙狀結腸惡性腫瘤。為治療癌癥，原告花費醫療費總計73,570.27元，其中醫保費用48,606.08元，非醫保費用24,964.19元。2018年6月19日，原告向被告提出保險理賠，并根據被告要求將理賠材料通過郵件方式傳送給被告。但2018年8月4日，被告通過電郵發送原告《理賠決定通知書》，內容為：“經審核，您本次患病時間處于保單等待期內，根據保險合同條款，欠難賠付。”
原告認為，涉案保險合同合法有效，其在投保后未收到保險條款，被告也未盡到免賠條款的提示義務，故無權免賠，即使本案保險合同有等待期，原告被確診為惡性腫瘤時間為2018年6月5日(手術病理取材日)，也已過等待期，被告拒賠理由不成立。為維護自身合法權益，原告向本院提起訴訟。
被告某保險公司辯稱，不同意原告的訴請，理由如下：1.原告的癌癥在等待期內發生，根據保險合同約定，合同生效后90日為等待期限，被保險人在等待期內經醫院專科醫生診斷為癌癥的，保險人不承擔責任。本案保險期間為2018年3月2日0時起至2019年3月1日23時59分。2018年5月18日，原告在上海楊思醫院做了電子消化內鏡檢查報告，報告單診斷為結腸息肉(“惡變”)，可見原告已經被懷疑是癌癥；2018年5月20日，上海楊思醫院病理診斷報告單顯示乙狀結腸絨毛管狀腺瘤，更進一步確認了原告的癌變信息,本案系爭90日等待期自2018年3月2日0時起至2018年6月1日23時59分，原告得病確實在該等待期內；2.若保險責任成立的話，對于原告訴請的金額無異議。
原告為證明其訴請，提供以下證據：
證據1、《癌癥醫療保險(2017年)電子保險單》，證明2018年3月1日，原告家人以原告作為被保險人和受益人向被告購買了“安心癌癥醫療保險”，保單號為SXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX；保險期間為2018年3月2日0時起至2019年3月1日23時59分止，保障責任為“癌癥確診費用保險金”及“癌癥治療費用保險金”共計200萬元；
證據2、癌癥醫療保險條款(2017版)，證明合同第五條及第三十三條雙方當事人的約定；
證據3、門診病歷、出院小結、檢驗報告、醫療費發票、住院費用清單，證明2018年6月1日，原告因被診斷為乙狀結腸良性腫瘤被上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院收院治療，2018年6月12日，經病理檢查后確診為乙狀結腸惡性腫瘤，為治療癌癥，原告花費醫療費總計73,570.27元，其中醫保費用48,606.08元，非醫保費用24,964.19元；
證據4、理賠決定通知書，證明被告以患病時間處于保單等待期為由拒絕理賠；
證據5、醫囑，證明應上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院醫生治療要求，2018年6月6日原告自費購買了人血白蛋白6支，2018年8月24日原告自費購買了若善1盒用于治療。
經質證，被告對原告提供的證據1-5均無異議，但堅持其答辯意見。
被告未提供證據。
經審理查明，2018年3月1日，原告家人通過網絡投保的方式，以原告作為被保險人及受益人向被告投保“安心癌癥醫療保險”，支付保險費911元，保單號為SXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，保險期間為2018年3月2日0時起至2019年3月1日23時59分止，保障責任為“癌癥確診費用保險金”及“癌癥治療費用保險金”共計200萬元。
2018年5月18日，原告在上海楊思醫院做了電子消化內鏡檢查，檢查報告單載明：“鏡下診斷：結腸息肉(惡變)，建議：結合病理。”2018年5月20日，上海楊思醫院病理診斷報告單載明：“病理診斷：乙狀結腸：絨毛管狀腺瘤。”2018年6月1日，原告因被診斷為乙狀結腸良性腫瘤(乙結腸腺瘤)被上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院收院治療，2018年6月5日行L-乙狀結腸癌根治術，2018年6月12日術后病理確診為腺癌，2018年6月16日出院小結載明：“出院診斷：乙狀結腸惡性腫瘤。”為治療癌癥，原告花費醫療費總計73,570.27元，其中醫保費用48,606.08元，非醫保費用24,964.19元。
后原告向被告提出保險理賠申請，2018年7月12日，被告作出《理賠決定通知書》，載明：“經審核，您本次患病時間處于保單等待期內，根據保險合同條款，欠難賠付。”
另查明，《癌癥醫療保險條款(2017版)》第五條約定，投保人首次投保或非連續投保本保險的，自本保險合同生效之日起90日為等待期。在本保險合同有效期間內，經醫院的專科醫生確診初次患XXX疾病的，保險人承擔“癌癥確診費用保險金”和“癌癥治療費用保險金”兩項保險責任。第九條約定，被保險人在等待期內經醫院專科醫生確診發生癌癥的，保險人不承擔賠償責任。第三十三條約定，［癌癥確診之日］指被保險人經手術治療或病理檢查確診癌癥的，以手術病理取材或病理活檢取材日期為癌癥確診日期。被保險人未經手術治療，但后續進行放射性療法或化學藥物性療法的，以首次放療或化療日期為癌癥確診日期。
審理中，被告表示，涉案保單是電子保單，投保人在購買涉案保險時，只有點擊相應鏈接才會彈出保險條款供投保人閱讀，未點擊條款鏈接的話，并不影響投保人繼續購買保險產品。本案投保人在投保時是否點擊該鏈接閱讀保險條款，其并不清楚，之后也沒有以書面形式告知投保人涉案保險條款。
本院認為，涉案保險合同關系合法有效，雙方均應恪守履行。本案的爭議焦點在于被告是否能夠以免責條款為由而拒賠。原告認為，原告在投保后未收到保險條款，被告對等待期等免責條款亦未盡到明確說明義務，故免責條款無效，且原告被確診為惡性腫瘤的時間也已超過等待期，故被告拒賠理由不成立。被告認為，根據保險合同約定，合同生效后90日為等待期，被保險人在等待期內經醫院專科醫生診斷為癌癥的，保險人不承擔賠償責任，本案中，投保人系網絡投保，有義務在完全了解該保險產品的情況下，購買保險，故被告對原告在等待期內發生的癌癥醫療費用不予賠償。對此，本院認為，訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明保險合同的內容。在網絡投保的情況下，保險人仍應秉持最大誠信原則，按照法律規定履行格式條款的交付和說明義務。本案中，投保人系網絡投保，從被告陳述的網絡投保過程看，被告僅提供了保險條款的地址鏈接，只有點擊該鏈接才會彈出保險條款供投保人閱讀，且未點擊條款鏈接并不影響投保人繼續購買保險產品。如果保險人沒有主動在網頁上出示保險條款的全文供投保人在網絡投保過程中閱覽，而投保人又否認曾自行點擊保險條款地址鏈接的，就不能免除保險人的條款交付和說明義務。現原告否認保險條款已交付、被告又無證據證明投保人曾點擊保險條款全文的鏈接地址，故本院難以認定被告向投保人主動交付或說明了保險條款，進而條款中的免責事項對原告沒有約束力，被告不得以免責條款為由拒絕賠償。并且，原告于2018年5月在上海楊思醫院檢查時，病理診斷為腺瘤，未被確診為癌癥，后于2018年6月5日在上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院進行手術病理取材后，才確診為癌癥，因此，根據保險合同中對癌癥確診之日的定義，原告確診患XXX疾病之日應為2018年6月5日，而本案系爭90日等待期為2018年3月2日至2018年5月31日，故即使涉案保險合同免責條款有效，原告確診患XXX疾病的時間也已超過等待期，被告拒賠理由不成立。故對被告的抗辯意見，本院不予采納。綜上所述，原告因確診、治療癌癥花費的醫療費中自費金額共計24,964.19元，故被告應按約給付原告保險金24,964.19元。據此，依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、《中華人民共和國保險法》第二條、第十七條、第二十三條、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條的規定，判決如下：
被告某保險公司應于本判決生效之日起十日內賠付原告林XX保險金24,964.19元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付延遲履行期間的債務利息。
案件受理費360元，減半收取計180元，由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人或者代表人的人數提出副本，上訴于上海金融法院。
審判員　　顧權
二〇一九年八月五日
書記員　　顧倩