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（2019）粵13民終3418號 財產損失保險合同糾紛 二審 民事 惠州市中級人民法院 2019-08-02

上訴人（原審原告）：鐘X甲，男，漢族，廣東省惠州市惠城區人，現住惠州市惠城區，
委托訴訟代理人：鐘X乙，男，漢族，廣東省惠州市惠城區人，現住惠州市惠城區，系上訴人鐘X甲之子。
上訴人（原審被告）：，住所地惠州市惠城區、22層。
負責人：郭XX，總經理。
委托訴訟代理人：甘XX，系廣東廣法律師事務所律師。
上訴人鐘X甲因與上訴人某保險公司財產損失保險合同糾紛一案，不服廣東省惠東縣人民法院（2018）粵1323民初字3851號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年5月23日立案后，依法組成合議庭，開庭進行了審理。上訴人鐘X甲委托訴訟代理人鐘X乙、上訴人某保險公司委托訴訟代理人甘XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
上訴人鐘X甲上訴請求：1、改判支持原告鐘X甲的訴訟請求，判令被告賠償醫療費2712.47元給原告；2、改判案件受理費由被上訴人承擔，并更正受理費的金額（案件在審理過程中，上訴人已經變更訴訟請求金額為2712.47元），受理費應按變更金額計算收取。事實和理由：一、原審法院判決認定事實錯誤，未查明案件事實。首先上訴人向法院提出判令被上訴人支付第三者醫療費用，根據一審判決書第四頁，法院是支持上訴人的請求的，但判令結果卻駁回上訴人的訴訟請求，法院這一做法是不合理的，前后矛盾。根據(2018)粵1323民初字3851號判決書顯示，醫療費用總共17080.75元，被告交強險預墊付7000元，原告支付醫療費10080.75元，原告另支付護理費5616元(5916元-300元)。隨后被告支付了13284.28元給原告，法院便認為這13284.28元已經包含了10080.75元醫療費這一認為系錯誤的，因為這筆款項包含了5616元的護理費。保險公司是實行分項賠償原則，13284.28元(分兩筆支付，一筆為4816元，另一筆為8468.28元)是被告賠償給原告的總費用(里面包含其他費用并不是全部是醫療費)，其中有5616元是屬于護理費，剩余的7668.28元才是被告賠償給原告的醫療費。故原告支付的醫療費10080.75元減去被告賠償的7668.28元等于2412.47元(即原告提出的請求賠償金額)，并且有在法庭多次強調，并提供相應證據，但在判決書上并未看到注明?，F我方已附上新的證據證明被告支付的13284.28元中包含5616元護理費，實際醫療費金額為7668.28元。因被告已經在上述款項支付完了護理費，僅剩余醫療費2412.47元未支付，所以原告在訴訟請求中沒有主張護理費。綜上所訴原告的訴訟請求并無不妥，保險公司實際也并未支付醫療費2412.47元(認為超出醫保范圍)這一款項，所以現請求法庭改判支持原告的訴訟請求。二、改判案件受理費由被上訴人承擔，并更正受理費的金額。上訴人的訴訟請求都是符合法律依據的，所以本案件受理費不應該由上訴人承擔，應由被上訴人承擔。此外，在一審審理過程中，原告已經變更訴訟請求的金額，法院應該相應的變更受理費的收取金額。根據(2018)粵1323民初字3851號判決書第四頁顯示，案件的受理費并沒有變更，請求法庭判令變更。綜上所述，原審法院判決認定事實不清，未查明案件事實，為此，請求上級人民法院支持上訴人的上訴請求。
上訴人某保險公司針對上訴人鐘X甲的上訴辯稱，上訴人鐘X甲要求被上訴人賠償醫療費2712.47元沒有依據，提交的保險條款重要提示欄顯示，1、本保險合同由保險條款、投保單、保險單、批單和特別約定組成；2、收到本保險單保險承保險種對應的保險條款后，應當立即核對，如有不符或者疏漏，應當及時通知保險人并辦理變更和補充手續；3、請詳細閱讀承保險種對應的保險條款，特別是責任免除、免賠率與免賠額、投保人被保險義務及通用條款等。根據上述保險單顯示，投保人有義務仔細閱讀了解上述條款的內容，投保人已經清楚知悉上述保險條款所特別約定的責任免除條款，因此上訴人已經保險條款所約定的扣除非醫保用藥。上訴人依據保險條款所約定的扣除非醫保用藥有法律依據，上訴人鐘X甲的請求應當依法予以駁回。
上訴人某保險公司上訴請求與：1、請求二審人民法院依法撤銷（2018）粵1323民初3851號民事判決書，并對一審法院認定的事實部分重新作出認定（上訴金額2712.47元）；2、本案訴訟費由被上訴人承擔。事實和理由：上訴人認為雖然一審法院作出的(2018)粵1323民初3851號民事判決書判決駁回被上訴人的訴請，但該判決書是在認定事實錯誤的及基礎上作出的。根據(2018)粵1323民初3851號民事判決書查明，(2018)粵1302民初1483號判決書認定：馬海君醫療費共計17080.75元，其中，被告(上訴人)在保險范圍內支付7000元，剩余款項10080.75元，全部由鐘X乙支付。馬海君住院期間，鐘X乙支付原告住院期間護理費5916元，馬海君自行支付300元，剩余款項由鐘X乙支付。另外，(2018)粵1302民初1483號判決書判決被告某保險公司在交強險醫療費用限額3000元內賠償原告馬海君3000元。(2018)粵1323民初3851號民事判決書第四頁本院認為部分“……被告應在醫療費賠償限額范圍內賠償3000元給原告。被告未能提供證據證明馬海君住院期間的用藥包含非醫保用藥。因此，被告應在商業第三者責任險限額范圍內賠償醫療費7080.75元給原告(扣除被告在交強險已支付的3000元)，鑒于被告已支付了13284.28元給原告，即被告無需支付醫療費給原告。至于原告支付給馬海君的護理費，本案原告未主張，本案不作處理?！鄙鲜雠袥Q認定的事實明顯存在錯誤。一、本案粵Ｌ×××××號牌機動車交強險醫療費限額已根據(2018)粵1302民初1483號生效判決書賠付完畢，一審法院認定上訴人應在醫療費賠償限額范圍內賠償3000元給被上訴人明顯錯誤。二、一審法院認定上訴人已支付13284.28元給被上訴人，即無需支付醫療費給被上訴人。至于被上訴人支付給馬海君的護理費，本案被上訴人未主張，本案不作處理。言下之意，一審法院認為上訴人支付的13284．28元是屬于醫療費。但事實卻并非如此，13284.28元理賠款=7368.28元(扣除非醫保用藥后的醫療費2412.47)+5916護理費。三、上訴人一審也提交了保險條款結合被上訴人提交的保險單重要性提示欄：l、本保險合同由保險條款、投保單、保險單、批單和特別約定組成；2、收到本保險單、承保險種對應的保險條款后，請立即核對，如有不符或者疏漏，請及時通知保險人并辦理變更或者補充手續；3、請詳細閱讀承保險種對應的保險條款，特別是責任免除、免賠率與免賠額、投保人被保險人義務、通用條款等……故投保人有義務仔細閱讀、了解該條款的內容，即投保人已經清楚知悉上述保險條款所特別是責任免除條款所約定的內容。此外，上訴人也在告知書中告知被上訴人扣除非社保用藥的藥品清單、款項以及依據。因此，被上訴人訴請2712.47元醫療費應當予以駁回。綜上所述，上訴人認為一審判決存在嚴重錯誤，請求二審法院依法撤銷一審判決并并對一審法院認定的事實部分重新作出認定。
上訴人鐘X甲針對上訴人某保險公司的上訴辯稱，一、事實認定部分：一審法院對于費用的認定確實存在錯誤，上訴人支付的13284.28元有5916元是護理費，醫療費只有7368.28元，我方支付的醫療費一共為10080.75元。請求法院重新判決上訴人支付尚未支付的醫療費用。二、關于上訴狀第三條部分，保險公司陳述的并非事實，其實際情況是在購買保險時，保險人承諾只要在保額范圍內都能獲得全額的賠償。并根據我國保險法第十一條（訂立保險合同，應當協商一致，遵循公平原則確定各方的權利和義務。除法律、行政法規規定必須保險的外，保險合同自愿訂立）。購買保險合同時保險公司只提供了一張保單，并未附上任何條款文件，事后又以免責條款為由進行拒賠，有違公平原則。根據保險法第十七條（訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。）在購買保險時，保險人并未作出任何聲明和提交條款文件。三、根據國家最高人民法院作出的中華人民共和國保險法司法解釋三，第十九條保險合同約定按照基本醫療保險的標準核定醫療費用，保險人以被保險人的醫療支出超出基本醫療保險范圍為由拒絕給付保險金的，人民法院不予支持。所以法院應駁回上訴人要求扣除非醫保用藥的請求。四、訴訟費部分：被上訴人在合同保險案中是受害人，不應承擔訴訟費，訴訟費應由上訴人承擔。
原審原告鐘X甲向一審法院起訴請求：一、被告支付本次交通事故第三者醫療費15997元；二、本案訴訟費全部由被告負擔。本案在審理過程中，原告變更第一項訴訟請求為被告支付本次事故第三者醫療費2712.47元。
一審法院認定事實：2017年10月19日18時45分，鐘X乙駕駛粵Ｌ×××××號小型普通客車在惠城區××大道往南岸路行駛，行至惠城區下馬莊路印象草原羊肉點門前路段右轉彎時，與同方向行駛由馬海君駕駛的惠州010816號電動自行車發生碰撞，造成原告馬海君受傷，兩車輛不同程度損壞的交通事故。2017年11月10日，惠州市公安局交通警察支隊江南大隊做出441302(2017)第D03023號《道路交通事故認定書》認定：馬海君對事故發生不存在過錯不負事故責任，鐘X乙對此次交通事故負全部責任。事故發生后，原告被送往惠州華康醫院住院治療8天（2017年10月19日至2017年10月27日），轉院至惠州第三人民醫院住院25天（2017年10月27日至2017年11月21曰），被診斷為：頭部外傷后綜合癥，外傷性耳石癥。醫囑為：注意休息，加強營養，住院期間留陪一人，全休2個月。廣東省惠州市惠城區人民法院已發生法律效力的（2018）粵1302民初1483號民事判決書認定：馬海君的醫療費共計17080.75元，其中，被告在保險范圍內支付7000元，剰余款項10080.75元，全部由鐘X乙告支付。馬海君住院期間，鐘X乙支付原告住院期間護理費5916元，馬海君自行支付300元，剩余款項由鐘X乙支付。另查，粵Ｌ×××××號小型普通客車登記車主為原告，事故發生時由鐘X乙告駕駛，粵Ｌ×××××號小型普通客車為家庭用車，該車在被告公司投保交強險和商業第三者責任保險100萬元（不計免賠)，本次事故發生在保險期限內。本案在審理過程中，被告支付了13284.28元給原告。以上事實有原告提供的身份證復印件、戶ロ本、保險單、道路交通事故認定書、（2018）粵1302民初1483號民事判決書、機動車商業保險單、機動車交通事故責任強制保險單、機動車交通事故責任強制保險條款、機動車綜合商業保險條款、醫療費發票及庭審筆錄為據，可以認定。
一審法院認為，本案屬保險合同糾紛。原告鐘X甲為其粵Ｌ×××××號車向被告中國人?；葜莘止就侗＝粡婋U及商業險第三者責任險，原告支付了保險費，被告同意承保，根據最高人民法院《關于適用〈中華人民共和國共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第三條的規定，應認定該保險合同有效，予以確認。根據發生法律效力的（2018）粵1302民初1483號民事判決書確認原告支付了10080.75元醫療費，原告請求被告在交強險范圍內，予以賠付，理由充分，予以支持。被告應賠償給原告的款項超出交強險限額范圍，扣除已支付的7000元，被告應在醫療費賠償限額10000元范圍內賠償3000元給原告。被告未能提供證據證明馬海君住院期間的用藥包含非醫保用。因此，被告應在商業第三者責任險范圍內賠付醫療費7080.75元給原告（扣除被告在交強險已支付的3000元），鑒于被告已支付了13284.28元給原告，即被告無需賠付醫療費給原告。至于原告支付給馬海君的護理費，本案中原告未主張，本案不作處理。綜上所述，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款，最高人民法院《關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條和《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條的規定，判決如下：駁回原告鐘X甲的訴訟請求。案件受理100元（減半收?。?，由原告鐘X甲負擔。
本院二審期間，上訴人鐘X甲向本院提交了如下新證據：賠償明細表，證明這筆費用保險公司沒有給我，保險公司賠付的13284.28元包括護理費5916元和醫療費7368.28元，而我方支付了醫療費10080.75元，故上訴人某保險公司尚欠醫療費2712.47元沒有賠償給我，一審一萬多元是醫療費，剩下的是護理費是錯誤的。上訴人某保險公司經質證認為，首先我方確認向上訴人鐘X甲支付了13284.28元，剩下未付的金額扣除非醫保用藥后的數額為2412.47元，并非上訴人鐘X甲所稱的2712.47元。
本院經審理查明，一審查明的事實基本屬實。本院另查，上訴人某保險公司已支付的13284.28元理賠款中，包含7368.28元醫療費和5916元護理費。原審認定上訴人某保險公司已支付的13284.28元理賠款均屬醫療費錯誤。
本院認為，本案系財產損失保險合同糾紛。根據本案查明的事實和雙方當事人的意見，本案爭議的焦點是：上訴人鐘X甲請求上訴人某保險公司向其支付醫療費2712.47元的理由是否成立。
本院認為，雙方均認可上訴人某保險公司支付的理賠款13284.28元包括護理費5916元和醫療費7368.28元，本案予以確認。一審法院認定上訴人某保險公司支付的13284.28元理賠款均為醫療費用錯誤，本院予以糾正?，F根據本案事實，上訴人鐘X甲已墊付醫療費10080.75元，則上訴人某保險公司還應向上訴人鐘X甲賠付醫療費2712.47元。上訴人某保險公司辯稱其中有2412.47元為非醫保用藥所產生的醫療費，根據雙方保險合同的約定，非醫保用藥所產生的醫療費保險公司不予賠付。但上訴人某保險公司并未就受害人所用相關藥品為非醫保用藥提供證據予以證明，故本院對上訴人某保險公司的該項主張不予采納。又因受害人在住院期間自行支付了護理費300元，雖上訴人鐘X甲辯稱其事后向受害人給付了300元，但并未提供相關收據予以證明，故本院不予采納。綜上，扣除受害人自行支付的護理費300元，上訴人某保險公司還應向上訴人鐘X甲賠付醫療費2412.47元。
綜上所述，上訴人鐘X甲的部分上訴請求成立，有理部分本院予以支持；一審認定事實和實體處理部分有錯，本院予以糾正。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項的規定，判決如下：
一、撤銷廣東省惠東縣人民法院（2018）粵1323民初字3851號民事判決；
二、上訴人某保險公司應在本判決發生法律效力之日起七日內向上訴人鐘X甲賠付醫療費2412.47元；
三、駁回上訴人鐘X甲的其他上訴請求。
一審案件受理費100元，由上訴人鐘X甲負擔；二審案件受理費元100元，由上訴人鐘X甲與上訴人某保險公司各負擔50元。上訴人某保險公司與上訴人鐘X甲各自多繳交的50元，由本院退回。
本判決為終審判決。
審 判 長　鄧耀輝
審 判 員　沈　巍
審 判 員　劉艷妹
二〇一九年八月二日
法官助理　李兵勤
書 記 員　葉婷婷