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（2019）湘10民終2100號 合同糾紛 二審 民事 郴州市中級人民法院 2019-07-12

上訴人（原審被告）：某保險公司。
負責人：張XX，該公司總經理。
委托訴訟代理人：鄧X，男，該公司員工。
委托訴訟代理人：茹XX，女，該公司員工。
被上訴人（原審原告）：王XX，男，漢族。
委托訴訟代理人：李XX，湖南方締園律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人王XX保險合同糾紛一案，不服湖南省郴州市蘇仙區人民法院（2019）湘1003民初115號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年5月29日立案后，依法組成合議庭對本案進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：一、改判某保險公司支付王XX23,050元；二、本案一、二審訴訟費用由王XX負擔。事實和理由：一、王XX在某保險公司購買的人身意外傷害保險項目中的意外身故、殘疾的保額是100,000元。王XX因意外導致左眼球缺失，根據保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的約定，王XX一個眼球缺失構成7級傷殘，應獲得的保險金額為殘疾賠償金40,000元（100,000元×40%），醫藥費限額6000元，住院津貼100元，合計46,100元。因王XX系電焊工，對應職業類別理賠條款特別約定，王XX可獲得的保險金額為保單載明金額的50%，即23,050元（46,100元×50%）。二、《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》不屬于免責條款，如因意外導致殘疾就按照最高保險金額賠付，不符合相關法律規定。意外險應當根據合同約定來確定賠付金額。
王XX辯稱，某保險公司認可王XX意外受傷導致左眼球缺失的事實，一審判決某保險公司賠償責任正確；某保險公司未提供證據證明其對有關免責條款盡到了提示告知義務，一審認定某保險公司主張適用《人身意外傷害保險條款》中的免除或者限制其責任的條款屬于格式條款正確。
王XX向一審法院起訴請求：一、判令某保險公司支付王XX人身意外傷害保險金100,000元；二、本案訴訟費用由某保險公司負擔。
一審法院認定事實：2017年10月王XX受聘到郴州市新盛廢舊物資經營部工作，2018年3月25日王XX所在單位以王XX為投保人及被保險人投保人身意外傷害保險，當日某保險公司出具《人身意外傷害保險個人保險單》（以下簡稱《保險單》）。該保單為電子保單，保險單號PEXXX01843100323Z00095，保單主要內容有：鑒于投保人已仔細閱讀了本保險所適用的保險條款并已知悉了保險條款中免除保險人責任的內容，(包括但不限于責任免除條款、免賠額、免賠率比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款），愿意以上述保險條款的約定為基礎向保險人投保人身意外傷害保險，并按本保險合同約定交付保險費，保險人同意按照本保險合同的約定承擔保險責任，特立本保險單為憑。投保人：王XX，保險費合計人民幣貳佰元整，￥200.00，保障計劃：惠民保（200元）001天至366天；保險期間起始時間2018年3月26日00時，保險期間結束時間2019年3月25日24時。此內容下列一表，表內含：保障項目、每人保險金額（人民幣：元）、適用中國人民財產保險股份有限公司條款。具體內容有：保障項目：1、意外身故、殘疾給付；每人保險金額（人民幣：元）100,000.00；適用中國人民財產保險股份有限公司條款：意外傷害保險條款；2、在飛機中因意外傷害造成的身故、殘疾；每人保險金額（人民幣：元）300,000.00；適用中國人民財產保險股份有限公司條款：營運交通工具乘客意外傷害保險條款；3、在火車中因意外傷害造成的身故、殘疾；每人保險金額（人民幣：元）150,000.00；適用中國人民財產保險股份有限公司條款：營運交通工具乘客意外傷害保險條款；4、在輪船中因意外傷害造成的身故、殘疾；150,000.00；適用中國人民財產保險股份有限公司條款：營運交通工具乘客意外傷害保險條款；5、在汽車中因意外傷害造成的身故、殘疾；每人保險金額（人民幣：元）70,000.00；適用中國人民財產保險股份有限公司條款：營運交通工具乘客意外傷害保險條款；6、疾病身故給付（等待期30天）、每人保險金額（人民幣：元）10,000.00；適用中國人民財產保險股份有限公司條款：附加疾病身故保險條款（2009版）；7、意外醫療費用補償（給付比例80%，每次事故門、急診限額500元；每次事故免賠額100元）、每人保險金額（人民幣：元）6000.00；適用中國人民財產保險股份有限公司條款：附加意外傷害醫療保險條款（2009版）；8、意外住院津貼（每次免賠日數3天，每次最高給付津貼日數90日，每份每日津貼給付標準50元，總給付日數180日）；每人保險金額（人民幣：元）9000；適用中國人民財產保險股份有限公司條款：附加意外傷害住院津貼保險條款（2009版）。特別約定:…；被保險人王XX。
2018年11月3日，王XX在工作時，因焊切廢鐵爆炸造成左眼球破裂傷，右側睪丸挫裂傷，右側睪丸鞘膜腔積液，被送往郴州市第四人民醫院治療，住院至2018年11月8日，出院醫囑：繼續傷口對癥治療，左眼定期換藥處理，住院花費14,449.41元。2018年12月13日郴州市科誠司法鑒定所對王XX的傷殘等級進行鑒定，并出具郴科誠鑒所［2018］臨鑒字第1489號司法鑒定意見書，鑒定結論為左眼球缺失，評定為陸級工傷傷殘等級。王XX以意外傷害險致殘向某保險公司索賠100,000元未果，釀成此糾紛。訴訟過程中，某保險公司提交的《中國人民財產保險股份有限公司意外傷害保險條款（2009版）》（以下簡稱：《意外傷害保險條款（2009版）》載明：本條款于2009年9月18日經中國保險監督管理委員會備案<備案號：人保(備案)【2009】N508），該保險條款內容包括：1、總則…；2保障內容：2.1保險責任：在保險期間內被保險人遭受意外傷害（釋義見6.3），并因該意外傷害導致其身故、殘疾或燒傷（鑒釋義6.4）的，保險人依照下列約定給付保險金，且給付各項保險金之和不超過保險金額…。2.1.2殘疾保險責任：在保險期間內被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發生之日起180日內因該意外傷害造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》(簡稱《給付表一》)所列殘疾程度之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。如第180日治療仍未結束的，按當日的身體情況進行殘疾鑒定，并據此給付殘疾保險金…。2.3保險金額：保險金額是保險人承擔給付保險金責任的最高限額…。《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》等級：…第四級…、項目十六：殘疾程度：一目永久完全失明者、最高給付比例30%。某保險公司以此主張王XX本案所涉投保項目可獲賠金額為36,100元（一目永久完全失明殘疾保險金100,000元×30%+醫療費保險金額6000元+住院津貼2天×50元/天計100元）。
另查明，《意外傷害保險條款（2009版）》系某保險公司提供的格式條款，該保險條款未作為《保險單》的附件，也未提供給投保人。訴訟過程中，某保險公司稱網上投保，投保人必須通過閱讀保險條款并簽字確認后才能投保，但某保險公司未提供本案所涉保險投保人簽字確認的證據。
一審法院認為，本案系保險合同糾紛。《中華人民共和國保險法》第十條規定：“保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協議”。本案中，王XX作為投保人已履行保險合同負有支付保險費的義務，某保險公司作為保險人應當按照保險合同承擔賠償或者給付保險金的責任。本案爭議焦點為：某保險公司給付王XX人身意外傷害保險金的數額。一審法院認為，某保險公司應當給付王XX人身意外傷害保險金100,000.00元。理由如下：一、某保險公司主張應按《保險單》的約定適用《意外傷害保險條款（2009版）》，主張按該條款中《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》規定，王XX的傷殘應賠付保險金100,000.00元的30%即30,000.00元。因某保險公司提交的《意外傷害保險條款（2009版）》中《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》屬于免除或者限制其責任的條款，亦屬于某保險公司提供的格式條款，根據《中華人民共和國保險法》第十七條：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”之規定，某保險公司負有提請注意及說明的義務，但某保險公司未提供證據證實其已盡相關義務，甚至不能證實某保險公司已將《意外傷害保險條款（2009版）》作為附件提供給王XX，且《保險單》中保障項目1、意外身故、殘疾給付（人民幣：元）100,000.00，適用中國人民財產保險股份有限公司條款《意外傷害保險條款》并未明確為《意外傷害保險條款（2009版）》，故《意外傷害保險條款（2009版）》條款對王XX不發生法律效力，對某保險公司以《意外傷害保險條款（2009版）》中《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中約定按30%賠償的答辯意見不予采納。二、根據王XX提交的《人身意外傷害保險個保險單》顯示，保單的“保障項目”列了8項保障項目，1-6項保障項目具有明顯的獨立性、排他性，第7、8項分別為意外醫療費用補償及意外住院津貼，與1-6項并不排斥。在對保障項目的理解上，某保險公司主張第1項應與第7、8項結合保險條款確定保險金額，王XX主張按第1項保障項目的每人保險金額100,000.00元確定賠償金額。根據《中華人民共和國合同法》第四十一條：“對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。”之規定，按照通常理解，《保險單》中保障項目1-8保障項目項并列排列，各自對應相應的每人保險金額，形式上具有獨立性；從有利于格式條款相對人上解釋，各自獨立的保障項目在王XX理賠時可以根據自身損失情況針對性的選擇保障項目，故保險單中保障項目應理解為各自獨立的保障項目，保險權利人可以根據自身損失自由選擇保障項目，現王XX選擇“保障項目”中“1.意外身故、殘疾給付”，王XX被評定為陸級工傷傷殘等級，符合理賠條件，故對王XX要求某保險公司支付其人身意外傷害保險金100,000.00元的訴訟請求予以支持。
綜上，一審法院依照《中華人民共和國合同法》第八條、第三十九條、第四十一條，《中華人民共和國保險法》第五條、第十條、第十一條、第十七條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規定，判決：“被告某保險公司于本判決生效后三十日內支付原告王XX人身意外傷害（殘疾）保險金100,000.00元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費2300.00元，由被告某保險公司負擔。”
本院二審中，某保險公司提供了三份新證據：證據一、保單截圖，擬證明王XX投保的保險是手機銷售保單，某保險公司已通過尾號為7140的手機號碼向王XX履行了告知義務；證據二、承保短信聊天記錄，擬證明王XX要求按搬運鋼材職業向某保險公司投保，某保險公司才給了相應承保方案險種，且保單經王XX確認，王XX職業類別應按比例給付；證據三、銷售流程截圖，擬證明投保人必須經過手機號碼驗證才能承保，免責條款、保險合同內容包括在詳細驗證過程中，并且王XX應按30%賠付。王XX質證認為，對證據一、證據二、證據三的真實性、合法性、關聯性均有異議，微信和電話號碼都不是王XX的，上述證據與本案無關，不能證明王XX簽字確認收到了人身意外保險的免責條款。根據雙方當事人的舉證質證情況，本院認證如下：手機銷售保單截圖并沒有載明某保險公司已通過手機短信發送給王XX免責條款的內容，不能證明其證明目的，對于證據一本院不予采信；短信聊天記錄無職業類別應按比例給付的相關內容，不能證明其證明目的，對于證據二本院不予采信；證據三系他人投保的保單，與本案無關，本院不予采信。
本院認為，本案的爭議焦點為：王XX的人身意外傷害保險金應如何計算。《中華人民共和國保險法》第十七條規定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條規定：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的免除保險人責任的條款”。根據上述法律規定，《意外傷害保險條款》中相關免責條款以及《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中按比例賠付等減輕保險人責任的條款，均屬于保險人應當進行提示或者明確說明的格式條款。某保險公司提出《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》不屬于免責條款的上訴理由，于法不符，本院不予支持。本案中，某保險公司未提供充分的證據證明其對涉案保險合同中的免責條款盡到了提示或者明確說明的義務，應承擔舉證不能的不利后果。因此，某保險公司應當按照保險合同載明的保險金額100,000元予以賠付。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1724元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長　戴　　　 陳　　　 峰
審 判 員　李　　　 氣　　　 春
審 判 員　鄧　　　　　　　　群
二〇一九年七月十二日
法官助理　肖　　　 露　　　 華
書 記 員　梁藝附相關法律條文：