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（2019）川15民終1162號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 宜賓市中級(jí)人民法院 2019-06-20

上訴人（原審原告）：某保險(xiǎn)公司，住所地四川省成都市武侯區(qū)。
負(fù)責(zé)人：鄧XX，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李XX，男，該公司員工。
被上訴人（原審原告）：陳X甲，男，漢族，住四川省宜賓市翠屏區(qū)。
委托訴訟代理人：陳X乙，四川契合律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人陳X甲意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省宜賓市翠屏區(qū)人民法院（2019）川15民初1448號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年5月20日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1.撤銷四川省宜賓市翠屏區(qū)人民法院（2019）川15民初1448號(hào)民事判決；2.發(fā)回四川省宜賓市翠屏區(qū)人民法院重審；3.二審訴訟費(fèi)由陳X甲負(fù)擔(dān)。事實(shí)和理由：傷殘等級(jí)比例賠付不屬于免除責(zé)任的條款，應(yīng)當(dāng)按照傷殘等級(jí)進(jìn)行比例賠付。
陳X甲辯稱，傷殘等級(jí)比例賠付為免責(zé)條款，請(qǐng)求二審法院維持原判。
陳X甲向一審法院起訴請(qǐng)求：1.某保險(xiǎn)公司支付陳X甲意外傷害保險(xiǎn)金20000元、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金4000元；2.本案訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2015年4月13日，陳X甲購買某保險(xiǎn)公司“吉祥如意”意外傷害保險(xiǎn)（保險(xiǎn)單號(hào)碼012××××036020547007441），約定：被保險(xiǎn)人姓名：陳X甲，身份證號(hào)：5115021984××××××××，附加意外傷害住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)金額5400；個(gè)人綜合意外傷害保險(xiǎn)（2014版）255000；保險(xiǎn)期間自2015年4月14日零時(shí)起至2016年4月13日二十四時(shí)止。2015年11月9日，陳X甲在天舜農(nóng)業(yè)生態(tài)有限公司工地上做工時(shí)不慎摔傷，陳X甲受傷后被送往宜賓骨科醫(yī)院住院治療，入院診斷：右股骨上段粉碎性骨折。經(jīng)住院治療后于2015年12月16日病情好轉(zhuǎn)出院。2016年4月11日，陳X甲傷情經(jīng)四川金沙司法鑒定所鑒定后，該中心依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》作出川金司鑒所【2016】臨鑒字第225號(hào)《法醫(yī)臨床司法鑒定意見書》，鑒定意見：1、被鑒定人陳X甲右下肢的損傷屬九（玖）級(jí)傷殘。2、被鑒定人陳X甲的后續(xù)醫(yī)療費(fèi)約需人民幣8000.00元（大寫：捌仟元）或住院20天所產(chǎn)生的實(shí)際費(fèi)用。
另查明，1.某保險(xiǎn)公司《個(gè)人綜合意外傷害保險(xiǎn)條款（2014）》保險(xiǎn)條款第五條第（二）殘疾保險(xiǎn)責(zé)任約定：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害，造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》（以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》，見附表）所列傷殘項(xiàng)目，保險(xiǎn)人依照《標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的評(píng)定原則對(duì)傷殘項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，并按評(píng)定結(jié)果所對(duì)應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的給付比例乘以意外傷害殘疾保險(xiǎn)金額給付意外傷害保險(xiǎn)金。……。該條款中“意外傷害殘疾保險(xiǎn)金”、“保險(xiǎn)人依照《標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的評(píng)定原則對(duì)傷殘項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，并按評(píng)定結(jié)果所對(duì)應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的給付比例乘以意外傷害殘疾保險(xiǎn)金額給付意外傷害保險(xiǎn)金”、“《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》”等字體未進(jìn)行加黑、加粗；所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》所約定的比例給付內(nèi)容未加黑加粗。2.事故發(fā)生后，某保險(xiǎn)公司于2016年4月28日先行向陳X甲支付了保險(xiǎn)金3040元。
一審法院認(rèn)為，本案系意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛。陳X甲向某保險(xiǎn)公司進(jìn)行投保并繳納保費(fèi)，某保險(xiǎn)公司出具保險(xiǎn)憑證，雙方保險(xiǎn)合同法律關(guān)系依法成立并生效。雙方均應(yīng)遵守合同約定并按約履行權(quán)利義務(wù)。陳X甲作為案涉人身保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人，在發(fā)生符合保險(xiǎn)條款約定的保險(xiǎn)事故時(shí)，作為保險(xiǎn)人的某保險(xiǎn)公司理應(yīng)按合同約定履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。關(guān)于某保險(xiǎn)公司稱按意外傷殘殘疾保險(xiǎn)金乘以傷殘程度等級(jí)相對(duì)應(yīng)的給付比例給付意外傷害殘疾保險(xiǎn)金的抗辯意見，法院經(jīng)審查認(rèn)為，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法若干問題的解釋（二）>》第九條：“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法十七條第二款規(guī)定的免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”的規(guī)定,某保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)條款中約定涉及確定傷殘標(biāo)準(zhǔn)及按傷殘等級(jí)相對(duì)應(yīng)的給付比例給付保險(xiǎn)金的，系減輕保險(xiǎn)人責(zé)任格式條款。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”及最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第十一條“保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除投保人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務(wù)。”以及第十三條“保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。”的規(guī)定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)該減輕其保險(xiǎn)責(zé)任的格式條款進(jìn)行提示及明確說明并承擔(dān)舉證責(zé)任。庭審中，某保險(xiǎn)公司雖陳述就保險(xiǎn)條款和賠付比例表向陳X甲進(jìn)行了提示和明確說明，但其未提供證據(jù)加以證明，且陳X甲亦予以否認(rèn)，因此，其應(yīng)該承擔(dān)舉證不利的后果。另外，某保險(xiǎn)公司舉示的保險(xiǎn)條款中“《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》”、“《傷殘等級(jí)相對(duì)應(yīng)的給付比例表》附表內(nèi)容”亦未加黑、加粗區(qū)別于其他字體，其亦未盡到提示義務(wù)。綜上，《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》及按該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比例賠付的保險(xiǎn)條款對(duì)陳X甲不發(fā)生效力。陳X甲按工傷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算的實(shí)際損失遠(yuǎn)超其訴請(qǐng)金額20000元，其訴請(qǐng)給付保險(xiǎn)金20000元，系其對(duì)其權(quán)利的處分，且符合法律規(guī)定，法院予以支持。陳X甲訴請(qǐng)的意外醫(yī)療保險(xiǎn)金4000元，有司法鑒定意見為證，且符合合同約定，法院予以支持。某保險(xiǎn)公司先期支付的保險(xiǎn)金3040元應(yīng)從陳X甲上述金額中予以扣除。關(guān)于某保險(xiǎn)公司要求依據(jù)其保險(xiǎn)條款約定的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行重新鑒定的申請(qǐng)，因該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)陳X甲不發(fā)生效力，故法院不予準(zhǔn)許。
據(jù)此，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十三條、第十七條第二款，最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條、第十一條、第十三條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條的規(guī)定，判決：中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司成都中心公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付陳X甲保險(xiǎn)金20960元。如果義務(wù)人未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，則按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)400元，減半收取計(jì)200元，由中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司成都中心公司負(fù)擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。本院對(duì)一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，雙方爭議的焦點(diǎn)為傷殘等級(jí)比例賠付是否屬于免責(zé)條款。現(xiàn)評(píng)析如下：
依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。”規(guī)定，案涉險(xiǎn)種的保險(xiǎn)條款“被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害，造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》（以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》，見附表）所列傷殘項(xiàng)目，保險(xiǎn)人依照《標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的評(píng)定原則對(duì)傷殘項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，并按評(píng)定結(jié)果所對(duì)應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的給付比例乘以意外傷害殘疾保險(xiǎn)金額給付意外傷害保險(xiǎn)金。”因規(guī)定了比例賠付，該條款為免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，某保險(xiǎn)公司對(duì)該傷殘等級(jí)比例賠付條款未加黑加粗，也未就傷殘等級(jí)比例賠付在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，其未盡到提示義務(wù)。訴訟中，某保險(xiǎn)公司亦未提供證據(jù)證明，曾就相關(guān)條款向陳X甲其進(jìn)行了提示和明確說明，故傷殘等級(jí)比例賠付條款對(duì)陳X甲不產(chǎn)生效力。某保險(xiǎn)公司上訴稱應(yīng)當(dāng)按照傷殘等級(jí)進(jìn)行比例賠付的理由不能成立，本院不予支持。
綜上，某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)324元，由上訴人中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司成都中心公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審 判 長　陳西苓
審 判 員　彭曉烽
審 判 員　李　荷
二〇一九年六月二十日
法官助理　華　濤
書 記 員　張　莉