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（2019）皖16民終418號 保險糾紛 二審 民事 亳州市中級人民法院 2019-06-19

上訴人(原審原告):馬XX,女,漢族,住安徽省渦陽縣。
委托訴訟代理人：符XX，浙江天復律師事務所律師。
委托訴訟代理人：羅XX，浙江天復律師事務所律師。
上訴人(原審被告):某保險公司,住安徽省渦陽縣、102、103、107號商鋪。
法定代表人：楊X甲，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：洪XX，男，該公司員工。
委托訴訟代理人：楊X乙，男，該公司員工。
上訴人馬XX因與上訴人保險糾紛一案，不服安徽省渦陽縣人民法院(2018)皖1621民初4463號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。第一次開庭，上訴人馬XX的委托訴訟代理人符XX，上訴人某保險公司的委托訴訟代理人洪XX到庭參加訴訟，第二次開庭，上訴人馬XX的委托訴訟代理人符XX，上訴人某保險公司的委托訴訟代理人楊X乙到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
馬XX上訴請求：1.撤銷原判，依法改判支持上訴人一審訴訟請求；2.一二審訴訟費由被上訴人承擔。事實與理由：一審認定事實不清，被上訴人未向投保人渦陽縣永峰汽車運輸有限公司提供保險條款，也未盡提示義務。一審法院適用法律錯誤，被上訴人提供的免責條款對投保人產(chǎn)生效力需同時滿足提示義務和告知義務，并非只需要滿足其中一個條件。退一步說，即便一審法院認定被上訴人已盡告知義務，一審法院根據(jù)《人身保險傷殘評定標準及代碼》約定計算上訴人的傷殘保險金的比例是錯誤的。
某保險公司辯稱，對馬XX受傷的事實不持異議。渦陽縣永峰汽車運輸有限公司在我公司投保了機動車駕乘人員團體意外傷害保險，保險期間為2017年5月17日至2018年5月16日。投保每座位意外傷害保險限額為20萬元，意外傷害醫(yī)療保險限額2萬元。本案系人身保險合同糾紛，而非侵權糾紛。從事故認定書可看出，馬XX雖無責任，實際侵權人應賠償原告的損失。馬XX不能說其乘坐皖Ｓ×××××號車就是本案適格的訴訟主體。本案解決的是合同糾紛，也不是侵權賠償。我公司與馬XX沒有保險合同關系，馬XX起訴我公司要求賠償，沒有法律依據(jù)。對傷殘賠償金及醫(yī)療費的賠償應按保險合同約定和保險條款的規(guī)定計算。馬XX起訴請求賠償?shù)慕痤~計算存在錯誤，傷殘賠償金應根據(jù)保險合同約定的保險金額乘以傷殘賠償系數(shù)而得到最終賠償金額。醫(yī)療費在我公司保險限額為2萬元，每次賠償應扣除100元的絕對免賠額后，再乘以80%的即付比例。馬XX的傷殘鑒定不合理，傷殘鑒定同一部位鑒定多處傷殘等級，嚴重違反傷殘鑒定評定的標準。按保險合同約定，鑒定費和訴訟費均不屬于保險理賠范圍。
某保險公司上訴請求：1.依法撤銷一審判決，改判上訴人支付保險金80000元；2.二審訴訟費由被上訴人承擔。事實和理由：一審法院未查明案件事實，被上訴人不是一審適格原告。一審法院認定等級評定標準及給付比例存在錯誤，應委托合法的鑒定機構重新鑒定，傷殘賠償系數(shù)應按30%計算。
馬XX辯稱，馬XX是本案的適格原告。根據(jù)保險法規(guī)定，人身保險是以人的壽命和身體為保險標的的保險。被保險人是指財產(chǎn)或人身受保險合同保障，享有保險金請求權的人。馬XX符合被保險人的約定，當然有權向上訴人主張請求賠償保險金。上訴人提出重新鑒定已超過法定期限，行業(yè)標準存在減輕上訴人保險責任，比例賠付條款屬于免除保險人責任的條例，上訴人未盡告知義務，免責條款對投保人不產(chǎn)生效力。
馬XX向一審法院起訴請求：判令被告賠償原告220000元，并承擔訴訟費用。
一審法院認定事實：2017年7月23日，侯振超駕駛皖Ｓ×××××號重型半掛牽引車/皖Ｓ×××××號重型平板半掛車在G2501杭州繞城高速由西向東行駛至67Km+600m處與柯尊富駕駛的粵Ｄ×××××號小型轎車車尾相撞，又與李柏忠駕駛的吉Ｊ×××××號重型半掛牽引車/吉Ｊ×××××號重型普通半掛車車尾相撞，造成侯振超駕駛皖Ｓ×××××號重型半掛牽引車/皖Ｓ×××××號重型平板半掛車上乘員馬XX受傷，三輛機動車不同程度損壞的道路交通事故。杭州市公安局交通警察支隊繞城公路大隊作出道路交通事故認定書認定：侯振超負事故的主要責任，李柏忠負事故的次要責任，馬XX、柯尊富無責任。事故發(fā)生后，馬XX被送往浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院住院治療，于2017年9月18日出院。期間支付醫(yī)療費96276.22元。2018年4月12日，經(jīng)浙江商檢司法鑒定所鑒定所鑒定，原告的損傷被評定為右腕關節(jié)功能喪失80%，構成人體損傷致八級殘疾；手功能喪失分值為35分，構成人體損傷致九級殘疾；遺留右肘關節(jié)功能喪失30%，構成人體損傷致十級殘疾，右前臂旋轉功能完全喪失，構成人體損傷致十級殘疾，胸部損傷右側2-7肋共6肋骨折，構成人體損傷致十級殘疾。另查明：渦陽縣永峰汽車運輸有限公司所有的皖Ｓ×××××號重型半掛牽引車在某保險公司投保了機動車駕乘人員團體意外傷害保險。保險期間為2017年5月17日至2018年5月16日。該意外傷害保險包括意外傷害保險每座10萬元、意外傷害醫(yī)療險每座2萬元。在特別約定中載明：1.本保單適用于“機動車駕乘人員團體意外傷害保險條款”。5.在本保險合同的保險期間內(nèi)，被保險人駕駛員或乘坐保險單載明的車牌號碼的機動車輛，在自進入車廂時起至離開車廂時止的整個車輛行駛期間，因遭受交通事故導致身故、傷殘的，保險人依照約定給付保險金?！t(yī)療費用，保險人每次扣除100元的絕對免賠額后，在本保險合同載明的醫(yī)療費用保險范圍內(nèi)，按80%的給付比例給付醫(yī)療費用保險金。按《機動車駕乘人員團體意外傷害保險條款》第五條第二項殘疾保險責任的規(guī)定：在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害事故之日起180日內(nèi)以該事故造成《人身保險傷殘評定標準及代碼》所列傷殘程度之一者，保險人應按該標準所列給付比例乘以本保險單所載的保險金額給付意外傷害殘疾保險金?！秱麣堅u定標準》規(guī)定了人身保險傷殘程度分為一至十級，保險金給付比例分為100%至10%，每級相差10%。馬XX傷殘等級為一個八級、一個九級、三個十級，對應保險金給付比例為35%。即被告應賠付原告的傷殘保險金為7萬元（20萬元×35%），應賠付的醫(yī)療費為2萬元。
一審法院認為，本案為人身意外傷害保險合同糾紛。渦陽縣永峰汽車運輸有限公司所有的皖Ｓ×××××號重型半掛牽引車在某保險公司投保了機動車駕乘人員團體意外傷害保險。馬XX作為投保車輛的乘坐人員，系該保險的被保險人，享有本案的訴權，具備本案訴訟主體資格。故對某保險公司關于原告主體不適格的辯稱意見，該院不予采納。馬XX在乘坐的投保車輛行駛期間，因遭受交通事故導致傷殘，某保險公司應依照約定給付傷殘保險金7萬元和醫(yī)療費用2萬元。對原告訴訟請求超出的部分，該院不予支持。根據(jù)《最高人民法院關于適用＜中華人民共和國保險法＞若干問題的解釋（二）》第九條第一款“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責任的條款’。”第十一條第一款“保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的提示義務?！钡囊?guī)定，本案中，某保險公司將本案所涉比例賠付條款以與該保險單其他內(nèi)容大小一致的字體，并在明顯位置以“特別約定”的形式載入保險單，作為保險單不可分割的組成部分，應認定中國人壽渦陽公司履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的提示義務。故對原告提出被告提供的格式條款中免除其保險責任的條款，未盡到告知和提示義務，不發(fā)生效力的意見。該院不予采信。綜上，依照《中華人民共和國合同法》第四十四條第一款、第六十條第一款，《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條第二款、第六十四條和《最高人民法院關于適用＜中華人民共和國保險法＞若干問題的解釋（二）》第九條、第十一條的規(guī)定，判決：一、中國人壽保險股份有限公司渦陽縣支公司于本判決生效后十日內(nèi)支付馬XX保險金9萬元；二、駁回馬XX的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費4600元，減半收取2300元，由中國人壽保險股份有限公司渦陽縣支公司負擔950元，由馬XX負擔1350元。
二審中，某保險公司舉證了投保單復印件一份，證明免責事項已經(jīng)向投保人履行了告知義務，投保人加蓋了公章。馬XX對投保單的三性均有異議，認為達不到其證明目的，該投保單與馬XX提交的投保單中保險金額、繳費日期信息都不一致，以及關于每座意外傷害保額也不一致。經(jīng)審查，某保險公司舉證的投保單系在復印件上加蓋其單位的公章，且馬XX對其真實性不予認可，本院對該證據(jù)不予認定。二審查明的事實除意外傷害保險每座20萬元及傷殘保險金給付比例、金額外，與一審相一致。
本院認為，綜合雙方當事人的訴辯意見，本案的爭議焦點為：1.馬XX是否是本案的適格訴訟主體；2.如果馬XX是適格的訴訟主體，案涉保險條款中關于比例賠付的免責條款是否有效，一審法院對傷殘等級評定標準的認定是否正確。
關于焦點1，案涉保險為機動車駕乘人員團體意外傷害保險，馬XX作為投保車輛的乘坐人員，系該保險的被保險人，享有本案的訴權，具備本案訴訟主體資格，某保險公司關于馬XX不具備訴訟主體資格的意見本院不予采信。
關于焦點2，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定，保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責任的條款”。本案中，某保險公司主張應按比例支付保險金，但其未能提供充分證據(jù)證明其就該免責條款盡到提示和明確告知義務，該條款不生效。同時，案涉保險條款第五條第（二）項中關于傷殘評定標準的約定采用的是普通印刷字體，且該條款中約定的內(nèi)容屬于免除或者減輕保險人責任的條款，未按上述保險法司法解釋（二）第十一條規(guī)定作出足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志，故該條款亦不發(fā)生效力，一審對馬XX舉證的傷殘鑒定結論予以采信并無不當。某保險公司在一審中未提出重新鑒定申請且二審中未對重新鑒定提出合理的理由，故其上訴關于重新鑒定的要求本院不予支持。根據(jù)法律規(guī)定，馬XX的傷殘賠償金已超出20萬元，醫(yī)療費支出已超出2萬元，因案涉意外傷害保險每座20萬元，意外傷害醫(yī)療險每座2萬元，故其依據(jù)保險合同約定應得的保險金為22萬元。
綜上，馬XX的上訴請求成立，應予支持，某保險公司的上訴請求不成立，應予駁回。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第二款規(guī)定，判決如下：
一、撤銷安徽省渦陽縣人民法院(2018)皖1621民初4463號民事判決；
二、某保險公司于本判決生效后十日內(nèi)支付馬XX保險金22萬元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
一審案件受理費4600元，減半收取2300元，二審案件受理費2950元，均由中國人壽保險股份有限公司渦陽縣支公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　趙　亮
審判員　劉　強
審判員　周甜甜
二〇一九年六月十九日
書記員　康　靖