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（2019）魯11民終1355號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 日照市中級人民法院 2019-07-30

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地日照市東港區，統一社會信用代碼91371100X13592XXXX。
法定代表人：李X，該公司總經理。
委托訴訟代理人：王X，山東律苑律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：相X，男，漢族，居民，住日照市嵐山區。
委托訴訟代理人：申XX，山東天祥信合律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人相X意外傷害保險糾紛一案，不服日照市東港區人民法院（2019）魯1102民初903號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年6月24日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷一審判決，依法改判或發回重審。事實與理由：一審判決認定事實不清，適用法律錯誤。投保單的投保人聲明處明確載明：投保人已經收悉并仔細閱讀保險條款，尤其是加黑突出標注、免除保險人責任的條款內容。投保人日照天寧汽車運輸有限公司（以下簡稱天寧汽運公司）已在投保單和保險條款中均加蓋公章，且保險公司業務員已就免責條款的概念、內容及其法律后果向投保人作出了通俗易懂的解釋、說明，投保人對其真實含義和法律后果完全理解，沒有異議，故保險公司已履行完畢提示說明義務，免責條款生效。根據醫療險條款第六條約定，醫療費實行的是補償原則，相X已構成工傷，其會按照工傷保險的規定獲得賠償，保險公司不應該重復賠償；根據法定傷殘鑒定標準保險條款約定，應該按照傷殘程度與保險金的賠付比例賠償，九級傷殘保額是250000元，賠付比例是5%，合計12500元。另外，本案已超過訴訟時效，一審法院未予處理。
相X辯稱，一、涉案投保單第三頁“投保事項”一欄并無“法定傷殘鑒定標準保險”的記載，即使保險人在訂立合同時履行完畢提示說明義務，也不適用于附加險“法定傷殘鑒定標準保險”；投保單第四頁“保險公司提示”一欄字跡太小，根據《合同法》第三十九條、《合同法解釋二》第六條、《保險法解釋二》第十一條規定，該提示說明無效；某保險公司至今未提交主險保險條款，投保人無法閱讀；殘疾程度與保險金給付比例表是單獨一頁，投保人未加蓋公章，且該表是主險還是附加險內容不夠明確，保險公司未提供證據證實其履行完畢提示說明義務。二、根據保險單特別約定，身故保險500000元、傷殘保險250000元，該約定與保險單險種名稱不一致，根據《合同法》第四十一條、《保險法》第三十條規定，相X應按照保險單險種獲得賠償。三、根據《民法通則》第135條，《民法總則》188條的規定，本案應適用三年訴訟時效規定，最早從2016年1月28日起算至2019年1月23日，相X的起訴未超過訴訟時效期間。
相X向一審法院提出訴訟請求：1.依法判令某保險公司支付醫療費、護理費、住院伙食補助費、交通費、誤工費、殘疾賠償金、精神撫慰金等共計242808.81元。2.訴訟費用由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：2016年8月25日，投保人天寧汽運公司為相X等5名員工在某保險公司處投保團體人身意外傷害保險。投保單載明主險為意外傷害，每人保險金額500000元，附加險為意外醫療，每人保險金額80000元。特別約定載明：本保單每人意外傷害身故保額500000元，其對應的意外傷害殘疾保額250000元。保險期間自2015年8月26日零時起至2016年8月25日零時止。保險單副本載明保障內容：意外傷害總保額2500000元、法定十級傷殘總保額2500000元、意外醫療總保額400000元。免賠：意外醫療保障：每人每次扣100元免賠額后按80%比例給付。特別約定：本保單對應殘疾程度鑒定標準以《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》（GB/T16180-2006）為準，本保單每人意外傷害身故保額500000元，其對應的意外傷害殘疾保額250000元。
相X于2014年7月開始在天寧汽運公司廠區內的汽車修理廠工作。2015年9月21日早晨7時許，相X在公司汽車修理廠修車時被車軸攪傷，隨即到日照市人民醫院住院治療，經診斷為左鎖骨骨折、左肩胛骨骨折、肋骨骨折、頸部外傷、頸3椎體橫突骨折、皮膚擦傷，相X住院13天。出院后于2017年1月2日至4日到嵐山區人民醫院住院取出內固定物。兩次治療共支出醫療費32988.56元。
業已生效的日照經濟技術開發區人民法院（2017）魯1191行初8號及本院（2018）魯11行終35號行政判決書查明認定：2016年7月14日，相X提出工傷認定申請。2016年11月18日，日照經濟技術開發區人社局作出日開人社工認字[2016]第54號《工傷認定決定書》，認定相X屬于工傷。天寧汽運公司不服該工傷認定決定，訴至法院，請求撤銷日照經濟技術開發區人社局作出的日開人社工認字[2016]第54號《認定工傷決定書》。日照經濟技術開發區人民法院作出（2017）魯1191行初8號行政判決書，駁回天寧汽運公司的訴訟請求，天寧汽運公司提起上訴，本院作出（2018）魯11行終35號行政判決書，判決駁回上訴，維持原判。
2016年1月28日，日照方正法醫司法鑒定所作出關于相X的法醫鑒定意見書[（2016）法醫鑒字第21號]，鑒定書載明委托單位：太平洋財險日照理賠中心，在場人員：鄭楊（保險公司工作人員）、受檢人及法醫。分析說明：……，根據《勞動能力鑒定-職工工傷與職業病致殘等級分級》（GB/T16180-2014）5.10.2.12之規定，分別構成、、、級傷殘，根據晉級原則晉為Ⅸ級，最終鑒定意見：被鑒定人相X之損傷已構成Ⅸ級傷殘。
相X、某保險公司因對保險金理賠事宜未達成一致，相X遂于2019年1月23日訴至一審法院。要求某保險公司賠償醫療費32988.56元、交通費600元、護理費3840元、住院伙食補助費800元、傷殘補助金158196元、誤工費44384.25元、精神撫慰金2000元，共計242808.81元。
某保險公司為證實保險責任范圍及免賠項目向投保人履行了明確說明義務提交了投保單、保險條款。其中投保單投保人聲明載明：本投保人已經收悉并仔細閱讀保險條款，尤其是加黑突出標注的、免除保險人責任的條款內容。保險公司業務人員已就本合同所涉及的所有免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果向本投保人做出了通俗的、本投保人能夠理解的解釋和明確說明，本投保人對其真實含義和法律后果完全理解，沒有異議，特簽字、蓋章予以確認并申請投保，天寧汽運公司在該欄投保人處蓋章。中國太平洋財產保險股份有限公司附加短期意外傷害醫療保險（2013版）條款第五條保險責任約定，在本合同的保險期間內，被保險人遭受主險合同責任范圍內的意外傷害，在中華人民共和國境內二級以上或保險人認可的醫療機構治療所支出的符合本保險單簽發地政府社會保險主管部門規定可以報銷的合理且必要的醫療費用，保險人按下列約定承擔保險金給付責任：一、保險人對于每次事故的醫療費用，在扣除100元免賠額后按80%的給付比例、或按保險單約定的免賠額及給付比例，在保險金額內給付意外傷害醫療保險金；三、本保險合同為費用補償性保險合同，適用醫療費用補償原則。第六條責任免除第二款第（五）項約定交通費、食宿費、生活補助費、誤工補貼費保險人不負任何給付保險金責任。中國太平洋財產保險股份有限公司附加法定傷殘鑒定標準保險（2013版）條款第二條保險責任約定：在本合同的保險期間內，保險人依照主險合同約定應承擔意外傷害傷殘保險金給付責任的，對應殘疾程度鑒定標準以保險單約定的《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級分級》（GB/T16180-2006）或者《道路交通事故受傷人員傷殘評定》為準，保險人按照本保險合同所負《殘疾程度與保險金給付比例表》對應的給付比例或雙方約定的給付比例給付殘疾保險金。
一審法院認為，投保人天寧汽運公司為相X等公司員工在某保險公司處投保團體意外傷害險，是雙方的真實意思表示，相X、某保險公司之間保險合同關系成立且合法有效。相X在保險期限內發生保險責任事故，相X因此造成了現實、客觀存在的損失，其申請理賠的基本條件成就，且主張的保險理賠金未超出保險限額，故某保險公司應當在保險限額內按照合同約定向相X履行理賠義務。雙方爭議的焦點問題是某保險公司應當履行理賠義務的范圍及賠償數額問題。關于保險責任范圍，保險單中約定的保障項目包括意外傷害殘疾及醫療，保險條款約定保險責任的范圍為殘疾賠償金及醫療費，并且責任免除條款明確載明交通費、食宿費、生活補助費、誤工補貼費等保險人不負任何給付保險金責任，故相X請求某保險公司賠償交通費、護理費、住院伙食補助費、誤工費、精神撫慰金不符合合同約定，不予支持，某保險公司應當賠償的是醫療費及殘疾賠償金。關于相X主張的醫療費，其提交的醫療費單據和用藥明細能夠證實實際支出醫療費32988.56元，予以確認。根據投保單、保險單以及保險條款的約定，醫療費應當先扣除100元，剩余的按照80%賠付即26310.85元[（32988.56元-100元）×80%]，該數額并不超出保險限額，且相X目前尚未從其他渠道獲得相應的賠償，某保險公司應當予以賠付，對于相X主張的超出部分，不予支持。對于殘疾賠償金，首先，關于相X構成的傷殘等級問題，日照方正法醫司法鑒定所作出的[（2016）法醫鑒字第21號]鑒定意見書鑒定意見為相X之損傷構成Ⅸ級傷殘，某保險公司雖稱意見書中委托單位太平洋財險日照理賠中心并不存在，但鑒定意見書同時載明某保險公司員工在場，太平洋財險日照理賠中心是否作為某保險公司公司正式部門存在是某保險公司的內部管理問題，相X有理由相信其代表某保險公司，并且也得到了鑒定機構的認可，故該次鑒定的委托方應當定為某保險公司；關于鑒定標準，根據相關殘疾保險條款的約定，殘疾程度鑒定標準以保險單約定的《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級分級》（GB/T16180-2006）或者《道路交通事故受傷人員傷殘評定》為準，該約定標準是一種或然選擇，因《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級分級》（GB/T16180-2006）在本次鑒定時已廢止，故鑒定意見書采用GB/T16180-2014新標準并無不妥，鑒定意見書在程序上及鑒定機構資質等方面均不存在瑕疵，某保險公司要求重新鑒定，無事實和法律依據，不予準許，對鑒定意見書予以采信。其次，關于殘疾賠償金的數額問題，因生效判決已經認定相X屬于工傷，并且查明認定相X自2014年7月即到天寧汽運公司工作，其主要收入來源地位于城鎮，且在城鎮居住時間已超過一年，故殘疾賠償金應適用城鎮標準計算，相X主張殘疾賠償金158196元，其計算依據、標準符合法律及司法解釋的規定，予以確認。第三，關于是否適用給付比例表計算和支付殘疾保險金的問題，某保險公司提供的附加法定傷殘鑒定標準保險條款中關于比例給付的約定只在保險責任條款中有描述，其描述的是按照保險合同所附比例表對應的比例進行賠付，根據最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》第九條的規定，該條款應當認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”，而投保人并未在比例表上蓋章確認，某保險公司也不能證實向投保人送達，且該條款及比例表并未進行加粗、加黑或其他顯著標識進行提示，投保單亦不足以證實對上述條款履行了提示、明確說明義務，并且使投保人對該條款的概念、內容尤其法律后果均已明了，故上述條款及比例表本案中不產生法律效力。相X主張的殘疾賠償金158196元不超出保險限額，某保險公司應當予以賠付。
綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第十八條、第十九條、第二十三條之規定，一審判決：一、某保險公司于判決生效后七日內賠償相X醫療費26310.85元。二、某保險公司于判決生效后七日內賠償相X殘疾賠償金158196元。三、駁回相X本案的其他訴訟請求。如某保險公司未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。一審案件受理費4942元，由相X負擔952元，由某保險公司負擔3990元。
二審中，雙方當事人均未向法庭提交新的證據。根據一審中某保險公司提交的附加法定傷殘鑒定標準保險（2013版）條款，本院查明，該條款第二條對被保險人意外傷害傷殘保險金給付比例及方式進行了約定，但未對比例給付條款以足以引起投保人注意的方式進行特殊處理。
本院查明的其他案件事實與一審一致。
本院認為，本案爭議焦點為某保險公司是否應給付醫療保險金、如何確定意外傷殘保險金數額以及本案是否超過訴訟時效問題。
關于意外醫療保險金的給付問題。相X因涉案意外事故先后兩次入院治療，其提交的醫療費單據和用藥明細能夠證實實際支出醫療費32988.56元，一審法院根據投保單、保險單以及保險條款的約定，先將醫療費扣除100元，再按照80%計算，最終確認某保險公司應賠付相X醫療費26310.85元。某保險公司上訴主張根據涉案保險條款，醫療費實行的是損失補償原則，相X已構成工傷，其應按照工傷保險的規定獲得賠償，保險公司不應該重復賠償。雖然相X的損傷經鑒定構成工傷，但某保險公司并未提供證據證實相X已通過其他途徑獲得理賠，其按照合同約定承擔賠付責任并不違反損失補償原則。故某保險公司該項上訴理由不成立，本院不予支持。
關于意外傷殘保險金數額確定問題。某保險公司上訴主張根據法定傷殘鑒定標準保險條款約定，意外傷害保險金應該按照傷殘程度與保險金的賠付比例賠償，九級傷殘保額是250000元，賠付比例是5%，合計12500元。但《殘疾程度與給付比例表》所規范的內容為比例賠付內容，屬于《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條第一款所規定的免責條款，《殘疾程度與給付比例表》的適用應以保險人已履行完畢提示說明義務為前提。保險人的提示說明義務包含兩個部分，第一部分提示義務是第二部分說明義務的前提，只有兩個部分依次全部履行完畢，才能視為保險人履行了提示說明義務，而不僅僅審查投保人是否在投保單簽字或蓋章。根據《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十一條第一款之規定，保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規定的提示義務。本案中，某保險公司未對比例給付條款以足以引起投保人注意的方式比如加粗加黑或者加大字體進行特殊印刷，且保險公司未提供證據證實其以其他方式履行了提示說明義務，故比例給付條款對投保人不生效，某保險公司的該項上訴請求亦不成立。
關于本案是否超過訴訟時效問題。《中華人民共和國民法總則》第一百八十八條規定：“向人民法院請求保護民事權利的訴訟時效期間為三年。法律另有規定的，依照其規定。訴訟時效期間自權利人知道或者應當知道權利受到損害以及義務人之日起計算。”《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民法總則>訴訟時效制度若干問題的解釋》第二條規定：“民法總則施行之日，訴訟時效期間尚未滿民法通則規定的二年或者一年，當事人主張適用民法總則關于三年訴訟時效期間規定的，人民法院應予支持。”據此，截至民法總則施行之日2017年10月1日，訴訟時效未滿二年的，可以適用三年的訴訟時效規定。本案中，日照方正法醫司法鑒定所于2016年1月28日作出關于相X的法醫鑒定意見書，相X于2017年1月2日至4日到嵐山區人民醫院住院取出內固定物。無論從定殘之日還是治療終結之日起算，截至民法總則施行之日2017年10月1日，均未超過二年訴訟時效，相X于2019年1月23日訴至一審法院并要求適用三年訴訟時效，應予支持，故本案未超過訴訟時效期間。一審法院對訴訟時效問題進行了初步審查，但未進行最終認定，系程序瑕疵。經本院審查，本案并未超過訴訟時效期間，且該程序瑕疵不影響案件處理結果。
綜上，某保險公司的上訴請求不成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費4942元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長　田玉斌
審 判 員　滕聿江
審 判 員　田仕杰
二〇一九年七月三十一日
法官助理　吳俊霞
書 記 員　費　娜