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（2018）云01民終9526號 合同糾紛 二審 民事 昆明市中級人民法院 2019-06-11

上訴人(原審被告)：某保險公司，住所地云南省昆明市、20、21樓。
負責人：ＸXX，總經理。
委托訴訟代理人：梁XX、魏XX，云南東陸律師事務所律師，特別授權代理。
被上訴人（原審原告）：石XX，男，漢族，住云南省昭通市巧家縣。
委托訴訟代理人：曾X，北京盈科（昆明）律師事務所律師，特別授權代理。
上訴人因與被上訴人石XX保險合同糾紛一案，不服云南省昆明市五華區人民法院（2017）云0102民初8388號民事判決，向本院提起上訴。本院立案后依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.撤銷一審判決，將本案發回重審或依法改判駁回石XX的訴訟請求；2.由石XX承擔本案一、二審訴訟費。事實和理由：1.平安公司提交的《借款人意外傷害保險投保單》中的聲明與授權第二條已經對格式條款盡到明確說明的義務，石XX的簽字說明其已經確認并了解合同中的格式條款及其法律后果。2.保險合同約定“與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%，”本案的案由是保險合同糾紛，而不是侵權糾紛，應當根據當事人在保險合同中的約定及《人身保險殘疾評定標準》進行處理。
石XX答辯：《借款人意外傷害保險投保單》中石XX的簽字并非石XX所簽，但不申請筆跡鑒定。石XX沒有在其他任何保險合同上簽字，在《借款人意外傷害保險投保單》中某保險公司沒有對免責條款進行特別標注，沒有盡到說明義務，免責條款無效。《借款人意外傷害保險投保單》沒有約定具體的免責事項及保險理賠的鑒定程序，某保險公司主張一審對石XX的賠償判決不符合保險合同約定沒有事實依據。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院駁回上訴人的上訴，維持原判。
石XX的一審訴訟請求：1判令某保險公司向石XX給付保險金15萬元；2.本案訴訟費由某保險公司承擔。
一審法院認定事實如下：2017年1月23日，石XX在某保險公司處購買平安借款人意外傷害保險一份，保險單號為11650013900218012465，保險金額為15萬元，保險期間為2017年1月23日至2018年1月3日，第一受益人為中和融資租賃有限公司。2017年8月1日，該單號保險第一受益人變更為石XX。2017年2月11日，案外人王興喜駕駛挖機在巧家縣小河鎮拖車村二龍山社銀廠溝路段修路時，由于王興喜操作挖機失誤，撞傷石XX的右腳大腿。2017年2月11日13時，巧家縣公安局小河派出所出具《事故證明》,確認前述事實。同日，石XX到昭通市第一人民醫院住院治療24天，診斷結果為：1、右股骨中下段粉碎性骨折；2、右大腿皮膚軟組織挫裂傷；3、××病毒攜帶者。出院醫囑載明出院后禁忌過早患肢負重活動。下肢骨折者一般在三個月內應臥床休息，出院后加強營養，補鈣等內容。住院期間產生醫療費47052.51元。經石XX委托，昆明醫科大學司法鑒定中心于2017年5月26日出具昆醫大司法鑒定中心【2017】（臨床）鑒字第1169號及第1170號鑒定意見書，確認石XX因此次損害造成十級傷殘，后期治療費為12000元。產生鑒定費用2100元。
一審法院認為，本案的爭議焦點為：一、石XX主體是否適格二、若前項成立，理賠費用范圍針對第一個爭議焦點。一審法院認為，《中華人民共和國保險法》第二條“本法所稱保險，是指投保人根據合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發生的事故因其發生所造成的財產損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限等條件時承擔給付保險金責任的商業保險行為”，第十二條“人身保險的投保人在保險合同訂立時，對被保險人應當具有保險利益。財產保險的被保險人在保險事故發生時，對保險標的應當具有保險利益，人身保險是以人的壽命和身體為保險標的的保險。財產保險是以財產及其有關利益為保險標的的保險。被保險人是指其財產或者人身受保險合同保障，享有保險金請求權的人。投保人可以為被保險人。保險利益是指投保人或者被保險人對保險標的具有的法律上承認的利益”。就本案而言，涉案保險中的受益人，系指投保人或者被保險人在保險事故發生時身故后的保險利益受益者。因此，石XX是適格主體。同時原保險受益人已經保險合同約定的方式和程序變更為石XX，某保險公司作為保險人亦對該行為予以認可并辦理變更登記備案。針對第二個爭議焦點。首先，人身保險傷殘評定標準（行業標準）中約定：與人身保險傷殘程度等級相應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。根據最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第九條第一款：“保險人提供的格式條款合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”的規定，該約定屬于格式條款中免除保險人責任的條款，保險人應盡到明確說明的義務，還應解釋其概念、內容及其法律后果，以達到“使投保人明了該條款真實含義和法律后果”的程度。而本案中，在石XX持有的保險單上，免責及責任說明一欄為空白，且在附有石XX簽名的投保單上，該約定亦未采用單獨列出、字體標注或描紅等合理方式提示閱讀者注意，某保險公司亦未提交其他證據證明其已盡到合理的闡明義務，故該部分條款不產生效力。其次，某保險公司提供的格式化保險條款中的《人身保險殘疾評定標準》系保險行業的行業標準，其效力次于《人身損害賠償標準》，根據法律對賠償標準的規定，故一審法院按照《人身損害賠償標準》計算石XX合法損失審查認定如下：1、住院醫療費47052.51元；2、住院伙食補助費酌情確認2400元；3、后期治療費12000元。4、誤工費。因石XX未提供其工作單位及工資證明，一審法院按照2017年農村常住居民人均可支配收入標準計算酌情確認其誤工費為2701.92元（9862元÷365天×100天）。5、護理費。雖石XX未提交護理證明，但鑒于石XX受傷部位系足部，住院期間行動不便，確需人陪護，故一審法院按照2017年居民服務、修理和其他服務業在崗職工年平均工資標準計算護理費為（63460元÷365天×24天）4172.71元。6、營養費。石XX提交的出院醫囑中已注明“需加強營養，補鈣”的內容，故一審法院酌情確認營養費為1500元。7、傷殘賠償金19724元（2017年農村居民人均可支配收入9862元×20年×10%）。8、被扶養人生活費。該項費用是指受害人死亡或喪失勞動能力前實際撫養、贍養的人的生活費用。而本案中，石XX未提交證據證明其因此次傷害造成的勞動能力喪失程度，結合石XX的傷殘等級和受傷情況，一審法院對石XX的該部分主張不予支持。9、交通費。雖石XX未能提交有效發票票據證明其實際產生交通費用，但鑒于石XX往返醫院治療確會產生交通費用，故一審法院酌情確認該項費用為500元。10、鑒定費。石XX的三期（誤工期、護理期、營養期）認定應依據住院治療情況、出院醫囑進行確認，無需就該事項進行鑒定，故一審法院對三期鑒定意見不予采納，鑒定費用不予保護。11、精神損害撫慰金。一審法院認為石XX傷情程度未達到法律規定的“嚴重精神損害”程度，故一審法院對石XX的該項主張不予支持。綜上，以上具備合法性的損失共計90051.14元。由某保險公司在承保范圍內賠付。據此，一審法院依照《中華人民共和國保險法》第十七條，最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第九條，《中華人民共和國侵權責任法》第十六條、第二十二條、第四十九條，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條和《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第一百一十八條之規定，判決：一、被告某保險公司于本判決生效后三日內向原告石XX支付保險賠付款90051.14元;二、駁回原告石XX的其他訴訟請求。案件受理費3300元，由原告石XX負擔1155元，被告某保險公司負擔2145元。
二審期間，雙方均沒有新證據提交。
經審查，一審法院確認的案件事實，與本院二審查證事實一致，本院依法予以確認。二審中，另查明，案涉《借款人意外傷害保險投保單》【聲明與授權】一欄中載明“業務人員已向我提供本人投保險種的格式條款，并對投保事項和保險條款的所有內容（特別是責任免除和限制保險責任的條款內容）作詳細解釋和明確說明，本人在投保之前已經認真閱讀并理解投保須知、特別約定、所投保險種條款，確認對其各項內容尤其是保險責任條款、責任免除條款、合同解除條款均已完全理解，本人無異議并同意遵守”，該投保單明確載明“請您確認本投保單中所有內容填寫真實、準確、完整，且已充分了解聲明和授權后親筆簽名”，在投保人（被保險人）簽名處有“石XX”字樣簽字。案涉《借款人意外傷害保險條款》中【保險責任】第五條第（二）項載明“在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發生之日起180日內因該事故造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》（簡稱《傷殘評定標準》）所列傷殘之一的，保險人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金”。案涉《傷殘評定標準》載明“確定保險金給付應根據傷殘等級對應的百分比，確定保險金給付比例。與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。”
本案爭議的焦點是：1、某保險公司對格式條款是否盡到特別說明義務；2、石XX傷殘賠償標準應如何認定。
本院認為，本案屬于保險合同糾紛，根據《中華人民共和國合同法》第八條第一款規定：“依法成立的合同，對當事人具有法律約束力。當事人應當按照約定履行自己的義務，不得擅自變更或者解除合同。”本案中，石XX與某保險公司建立了保險合同關系，雙方當事人應當按照合同約定履行義務。經查案涉《借款人意外傷害保險投保單》上投保人（被保險人）簽名處有“石XX”字樣簽名，石XX雖主張簽字并非其本人所簽，但其并未提交相反證據證明，在本院審理中釋明后，其亦未申請對該簽字進行鑒定，應承擔舉證不利的法律后果，故對其主張本院不予采信。案涉《借款人意外傷害保險投保單》中聲明與授權一欄內容中已明確了某保險公司的業務人員已經對格式條款（特別是責任免除和限制保險責任的條款內容）進行了詳細解釋和明確說明，石XX的簽字行為亦表示認可該保險條款，故其主ＸＸ安保險公司沒有對聲明條款進行提示說明不能成立，本院依法確認某保險公司已經對合同條款盡到了特別說明義務，因此該合同條款對雙方當事人具有約束力。《借款人意外傷害保險條款》約定，在被保險人遭受意外傷害事故后，保險人按《傷殘評定標準》所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金。由于石XX的傷殘等級為十級，根據《傷殘評定標準》規定，與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，石XX投保的保險金額為15萬元，根據上述比例標準，某保險公司給付其傷殘保險金應為15000元（即：15萬元×10%）。
綜上所述，一審法院認定事實部分不清，適用法律錯誤，所作判決不當，本院依法予以改判。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、第一百七十條第一款第二項之規定，判決如下：
一、撤銷云南省昆明市五華區人民法院（2017）云0102民初8388號民事判決；
二、某保險公司于本判決生效后十日內向石XX支付保險賠付款15000元;
三、駁回石XX的其他訴訟請求。
如果未按照本判決指定的期間履行指定金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付延遲履行期間的債務利息。
一審案件受理費3300元，由石XX負擔1155元，由某保險公司負擔2145元；二審案件受理費3300元，由石XX負擔2300元，由某保險公司負擔1000元；
本判決為終審判決。
本判決送達后即具有法律效力，若負有義務的當事人不自動履行本判決，享有權利的當事人可在本判決規定履行期限屆滿后二年內向一審法院申請執行。
審 判 長　　陳　紅
審 判 員　　方云紅
審 判 員　　羅增龍
二〇一九年六月十一日
法官助理　　張　霞
書 記 員　　李亭侯