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（2019）粵51民終217號 健康保險合同糾紛 二審 民事 潮州市中級人民法院 2019-06-18

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地浙江省杭州市西湖區(qū)-9樓。
主要負(fù)責(zé)人：蘇X，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：趙XX，廣東潮之涌律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：劉X，廣東潮之涌律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：甲，女，漢族，住廣東省潮州市潮安區(qū)，
委托訴訟代理人：乙，廣東祥源律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人甲健康保險合同糾紛一案，不服廣東省潮州市潮安區(qū)人民法院（2018）粵5103民初1077號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年4月1日立案后，依法組成合議庭，開庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人趙XX、被上訴人甲及其委托訴訟代理人乙到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：1.依法撤銷一審判決；2.改判某保險公司無需賠付甲保險金或發(fā)回重審；3.一、二審訴訟費由甲承擔(dān)。主要事實與理由：（一）一審法院未對某保險公司進(jìn)行釋明，對其提交的《鑒定申請書》未進(jìn)行鑒定，也未答復(fù)是否鑒定，一審審理程序違法。某保險公司在一審?fù)彆r提出一審法院應(yīng)進(jìn)行釋明“針對關(guān)鍵爭議焦點應(yīng)由甲申請鑒定，若法院認(rèn)為應(yīng)由某保險公司鑒定則某保險公司將提起鑒定申請，并要求法院對該問題進(jìn)行釋明和答復(fù)”，某保險公司還提交了《鑒定申請書》，但一審法院未啟動鑒定程序，也未予釋明和答復(fù)是否進(jìn)行鑒定，一審屬于程序違法。（二）根據(jù)誰主張誰舉證的證據(jù)規(guī)則，甲應(yīng)當(dāng)舉證其符合保險理賠條件。但甲提交的證據(jù)并沒有體現(xiàn)保險條款約定內(nèi)容，甲并未完成其舉證責(zé)任，一審法院在甲舉證材料不足的前提下作出了錯誤的判決。甲在一審?fù)彆r提出，其是根據(jù)保險條款二十五條第(二十九)款約定“系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)重度的腎功能損害”進(jìn)行主張，從該條款字面上理解，包含三個條件：l．系統(tǒng)性紅斑狼瘡；2．重度的；3．腎功能損害。但甲一審提供的證據(jù)證明的是甲“系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎、狼瘡性腸炎”，并不屬于保險條款約定內(nèi)容。甲并未完成其舉證責(zé)任，一審法院是在甲舉證材料不足的前提下作出了錯誤的判決。（三）健康保險合同是最大誠信合同，甲短期內(nèi)購買多份保險，短期內(nèi)向多個保險公司申請索賠，本身存在諸多疑點，一審法院未排除合理懷疑，且對本案重要的爭議焦點，在某保險公司申請鑒定后也未進(jìn)行鑒定、釋明和答復(fù)，導(dǎo)致最終在甲舉證的證據(jù)未達(dá)到保險條款約定的條件下作出了判決，屬于認(rèn)定事實不清、適用法律錯誤、程序違法的錯誤判決。
甲辯稱，某保險公司的上訴請求依法無據(jù)，一審判決認(rèn)定事實清楚、適用法律正確，程序合法，請二審法院依法查明事實，維護(hù)甲的合法權(quán)益，作出公正的裁判。理由如下：（一）本案一審不存在程序違法問題。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第一百二十一條的規(guī)定，當(dāng)事人申請鑒定的事項對證明待證事實無意義的，人民法院不予準(zhǔn)許。本案中，甲在一審中提交的病歷材料足以證明甲所患疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡系屬于保險合同中約定的重大疾病。某保險公司在一審中提出的鑒定事項實質(zhì)上無非是增加當(dāng)事人的訟累，浪費司法資源。故一審法院不準(zhǔn)予鑒定系合法的，且不存在程序違法問題。（二）綜合全案證據(jù)材料，甲在保險期間內(nèi)發(fā)生的保險事故與投保險種的保險責(zé)任相符，某保險公司依法應(yīng)予以理賠。本案中，某保險公司在接到甲的理賠申請后，經(jīng)審核，于2018年3月26日向甲發(fā)出《意外險及健康險客戶理賠通知單》，決定不予給付保險金。在該理賠通知單中明確記載拒賠理由為：“未如實告知家族遺傳病史，本次診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡屬遺傳性疾病”。某保險公司在一審?fù)徺|(zhì)證中，已對該份理賠通知單予以確認(rèn)，沒有任何異議。實際上，某保險公司在本案一審?fù)徶埃瑥膩頉]有向甲提出過甲所患疾病不符合保險條款中有關(guān)系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病的理賠條件。也即是說，某保險公司收到甲的理賠申請材料，經(jīng)審核甲的所有病歷資料后，對甲所患疾病屬于保險合同中約定的重大疾病系確認(rèn)無誤的。只不過某保險公司單方認(rèn)為系統(tǒng)性紅斑狼瘡系遺傳性疾病，符合保險合同中約定的責(zé)任免除情形，故決定書面通知甲不予理賠。本案中某保險公司拒賠理由應(yīng)當(dāng)依涉案《意外險及健康險客戶理賠通知單》中的記載為準(zhǔn)。但目前醫(yī)學(xué)上并沒有將系統(tǒng)性紅斑狼瘡列為遺傳性疾病，顯然，某保險公司的拒賠理由“系統(tǒng)性紅斑狼瘡屬遺傳性疾病”明顯缺乏事實、法律依據(jù)，依法不能成立，故某保險公司依法應(yīng)依據(jù)保險合同中的賠付條款對甲進(jìn)行理賠。（三）甲在投保前并沒有任何體檢或治療記錄顯示本人身患疾病，目前沒有任何證據(jù)材料指向甲帶病投保的投保行為存在惡意或道德風(fēng)險。本案中，甲基于自身的風(fēng)險意識為自己購買多份健康保險、意外保險等，其中不乏電商平臺推送的，以及保險公司推銷的。但甲實際購買多少保險產(chǎn)品、何種保險產(chǎn)品都是甲的權(quán)利，對于私權(quán)利，法無禁止即可為，故甲購買多份保險產(chǎn)品并不存在違法性。此外，根據(jù)《中華人民共和國保險法》（以下簡稱“保險法”）第十六條中的規(guī)定“訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知”。某保險公司并沒有任何證據(jù)證明甲在投保時違反了投保人的如實告知義務(wù)，如甲在投保時或過去曾患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡，或者存在相關(guān)檢查、醫(yī)治的情況。某保險公司由始至終沒有證據(jù)證明甲購買保險產(chǎn)品的行為存在惡意及騙保的情況。也即是說，某保險公司所述的所謂“合理懷疑”根本就是無理狡辯，推卸責(zé)任。
甲向一審法院起訴請求：1.某保險公司依約支付甲重大疾病保險金10萬元及延期理賠造成的利息損失（以應(yīng)付保險金為本金，從某保險公司拒賠之日即2018年3月26日起至判決確定還款之日止，按銀行同期同類貸款利率計）；2.某保險公司承擔(dān)本案訴訟費。
一審法院認(rèn)定事實：2017年8月份，甲通過淘寶網(wǎng)商平臺與某保險公司簽訂了合同號為11209561900363999997的《平安個人重大疾病保險》，被保險人為甲，保險期間為2017年8月20日起至2018年8月19日止。金額為10萬元。該合同簽訂后，甲依約交納了保險費118元。《平安個人重大疾病保險條款》第五條中規(guī)定：“本保險合同的保險責(zé)任分為如下三項，其中‘重大疾病保險金責(zé)任’投保人在投保時必須選擇投保，其余二項投保人在投保時可以根據(jù)選擇投保。‘重大疾病’、‘特定部位原位癌’、‘特定部位惡性腫瘤’的釋義詳見第二十四條。”，該條款第二十四條規(guī)定：“被保險人發(fā)生符合以下疾病定義所述條件的疾病，應(yīng)當(dāng)由專科醫(yī)生明確診斷。（二十九）系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)重度的腎功能損害。”，合同還對其他事項作出約定。2017年11月27日，甲到汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院治療，至2017年12月21日出院，經(jīng)診斷為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，累及器官或系統(tǒng)；狼瘡性腎炎；雙眼視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變；雙眼缺血性視神經(jīng)病變等，病例分型為危重。經(jīng)甲向某保險公司申請理賠，2018年3月26日，某保險公司向甲發(fā)出《意外險及健康險客戶理賠通知單》，以“未如實告知家族遺傳病史，本次診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡屬遺傳性疾病”為由，決定不予給付保險金。甲認(rèn)為得不到保險合同約定的保險賠償金，某保險公司拒絕理賠的理由沒有事實、法律依據(jù)，遂向一審法院起訴，提出上述的訴訟請求。
一審法院認(rèn)為：甲通過淘寶網(wǎng)商平臺向某保險公司投保平安個人重大疾病保險，系雙方當(dāng)事人的真實意思表示，不違反法律法規(guī)的強制性規(guī)定，應(yīng)確認(rèn)合法有效，應(yīng)受法律保護(hù)。甲按照保險合同約定交納了保險費，在保險期間甲患有符合保險合同約定的重大疾病，某保險公司應(yīng)當(dāng)按照保險合同約定給付保險金。甲、某保險公司訂立的《平安個人重大疾病保險條款》第五條中規(guī)定：“本保險合同的保險責(zé)任分為如下三項，其中‘重大疾病保險金責(zé)任’投保人在投保時必須選擇投保其余二項投保人在投保時可以根據(jù)選擇投保。‘重大疾病’、‘特定部位原位癌’、‘特定部位惡性腫瘤’的釋義詳見第二十四條。”，該條款第二十四條規(guī)定：“被保險人發(fā)生符合以下疾病定義所述條件的疾病，應(yīng)當(dāng)由專科醫(yī)生明確診斷。（二十九）系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)重度的腎功能損害。”，現(xiàn)甲主張其病癥已符合保險合同約定的系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)重度的腎功能損害，某保險公司則主張系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎致使腎功能減弱，內(nèi)生肌酐清除率低于每分鐘30毫升的標(biāo)準(zhǔn)才可給付保險金。根據(jù)保險法第三十條關(guān)于“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。”，本案甲所患的系統(tǒng)性紅斑狼瘡已累及腎臟，病例分型為危重，一審法院對保險條款作出有利于甲的解釋，認(rèn)定甲的病情符合保險合同約定的系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)重度的腎功能損害這一情形，某保險公司應(yīng)當(dāng)按照保險合同約定給付保險金。某保險公司辯稱甲的病情不屬于保險的賠償范圍，保險責(zé)任不成立，某保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任，請求駁回甲的訴訟請求，一審法院不予采納。
據(jù)此，一審法院依照《中華人民共和國合同法》第三十九條、第四十一條、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第三十條的規(guī)定，判決：某保險公司應(yīng)于本判決發(fā)生法律效力之日起五日內(nèi)賠付甲保險金10萬元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費2300元由某保險公司負(fù)擔(dān)。該款已由甲預(yù)交，一審法院退還甲，某保險公司應(yīng)于本判決發(fā)生法律效力之日起五日內(nèi)向一審法院交納。
二審期間，某保險公司、甲均沒有向本院提交證據(jù)。
一審查明的基本事實屬實，本院予以確認(rèn)。
另查明：自2017年4月9日起至2017年8月20日止，甲先后在中國平安人壽保險股份有限公司潮州中心支公司、中國人壽保險股份有限公司潮州分公司、泰康人壽保險股份有限公司潮州中心支公司、前海人壽保險股份有限公司潮州分公司、中國太平洋人壽保險股份有限公司潮州中心支公司、太平人壽保險有限公司潮州中心支公司、國華人壽保險股份有限公司、安聯(lián)財產(chǎn)保險（中國）有限公司深圳營銷服務(wù)部等多家公司投保，投保內(nèi)容均包含重大疾病保險。
再查明：甲通過支付寶平臺向陽光人壽保險股份有限公司浙江分公司分別于2017年4月30日購買“女性特定疾病保險”，于2017年8月20日購買“呵護(hù)一生女性特定疾病保險”，保額合計20萬元。
本院認(rèn)為，本案系健康保險合同糾紛。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十八條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第三百二十三條的規(guī)定，本案二審圍繞當(dāng)事人的上訴請求進(jìn)行審理。根據(jù)雙方當(dāng)事人在二審的訴辯意見，主要的爭議焦點是：（一）一審審理程序是否違法；（二）某保險公司應(yīng)否賠付甲重大疾病保險金
關(guān)于焦點一。某保險公司向一審法院提交《鑒定申請書》，申請對甲是否達(dá)到重度的腎功能損害及甲是否屬于系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)重度的腎功能損害進(jìn)行鑒定。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第一百二十一條第一款“當(dāng)事人申請鑒定，可以在舉證期限屆滿前提出。申請鑒定的事項與待證事實無關(guān)聯(lián)，或者對證明待證事實無意義的，人民法院不予準(zhǔn)許。”的規(guī)定，對該申請，一審法院不予準(zhǔn)許并無不妥。某保險公司主張一審法院審理程序違法，本院不予采納。
關(guān)于焦點二。甲主張某保險公司應(yīng)根據(jù)雙方訂立的《平安個人重大疾病保險條款》第二十四條(二十九)關(guān)于“系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)重度的腎功能損害”的約定賠付其重大疾病保險金。根據(jù)該條款的約定，“系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷必須經(jīng)專科醫(yī)生明確診斷，并須同時滿足下列條件：l.臨床表現(xiàn)至少具備下列條件中的4個：……2.檢測結(jié)果至少具備下列條件中的2個：……3.狼瘡腎炎致使腎功能減弱，內(nèi)生肌酐清除率低于每分鐘30ml。”，對此，某保險公司訴稱甲提供的檢驗報告中關(guān)于內(nèi)生肌酐清除率沒有低于每分鐘30ml的條件，其病癥不符合雙方約定的重大疾病。甲辯稱該條款是格式條款，在雙方對該條款的理解發(fā)生爭議時，應(yīng)適用保險法第三十條的規(guī)定作出不利于提供格式合同條款一方的解釋。保險法第三十條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。”可見，對格式條款作出有利于被保險人和受益人的解釋的適用前提是當(dāng)保險當(dāng)事人對合同條款有兩種以上解釋。本案中，關(guān)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)重度的腎功能損害的規(guī)定，保險條款中明確記載：“系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷必須經(jīng)專科醫(yī)生明確診斷，并須同時滿足下列條件：……”，該表述清晰明了，按照通常理解并不會讓人產(chǎn)生兩種以上的解釋，故對于甲該項抗辯，本院不予采信。根據(jù)上述保險條款的約定，“狼瘡腎炎致使腎功能減弱，內(nèi)生肌酐清除率低于每分鐘30ml”是構(gòu)成“系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)重度的腎功能損害”這一重大疾病必須滿足的條件之一。從甲提供的病歷資料來看，其住院病案首頁出院診斷部分寫明的主要診斷是：“系統(tǒng)性紅斑狼瘡，累及器官或系統(tǒng)”，對應(yīng)的入院病情一欄是“有”；其他診斷是：“狼瘡性腎炎”，對應(yīng)的入院病情一欄是“臨床未確定”；其超聲檢查報告單中，檢查結(jié)論第四點：“雙腎、雙輸尿管、膀胱未見明顯異常”。而甲提供的入院期間檢驗報告單中涉及對肌酐這一項目的檢驗共8份，其中僅有2017年12月1日的檢驗報告單中肌酐值高出正常值，為163μmol/L，其余7份報告單中肌酐值均處于正常范圍。即便選取甲入院期間肌酐最高值163μmol/L為基準(zhǔn)，其對應(yīng)的內(nèi)生肌酐清除率也達(dá)不到低于每分鐘30ml的條件。綜合甲提供的病歷材料，其所患的系統(tǒng)性紅斑狼瘡并不符合涉案保險條款規(guī)定的“系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)重度的腎功能損害”這一重大疾病的構(gòu)成要件，換言之，甲提供的證據(jù)不足以證明其所患疾病屬于雙方保險合同中約定的重大疾病，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果，某保險公司可免于賠付甲的重大疾病保險金。
綜上所述，某保險公司的上訴請求成立，予以支持。依照《中華人民共和國保險法》第三十條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項的規(guī)定，判決如下：
一、撤銷廣東省潮州市潮安區(qū)人民法院（2018）粵5103民初1077號民事判決；
二、駁回甲的訴訟請求。
一、二審案件受理費各2300元，均由甲負(fù)擔(dān)。二審案件受理費2300元已由某保險公司預(yù)交，其表示同意墊付。甲應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)付還某保險公司為其墊付的二審案件受理費2300元，本院不另作收退。
本判決為終審判決。
審判長　　蘇慕成
審判員　　劉建榮
審判員　　陳　燁
二〇一九年六月十八日
書記員　　姚穗梅