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（2019）陜08民終1985號 合同糾紛 二審 民事 榆林市中級人民法院 2019-06-05

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：榆林市榆陽區。
法定代表人：閆XX，系該公司總經理。
被上訴人（原審原告）：王X，女，漢族，住定邊縣，農民。
被上訴人（原審原告）：楊X甲，男，漢族，住定邊縣，農民。
被上訴人（原審原告）：楊X乙，女，漢族，住定邊縣，農民。
被上訴人（原審原告）：楊X丙，女，漢族，住定邊縣，農民。
上訴人某保險公司與被上訴人王X、楊X甲、楊X乙、楊X丙保險合同糾紛一案，某保險公司不服陜西省定邊縣人民法院作出（2019）陜0825民初369號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年5月6日立案受理后，依法組成合議庭通過聽證的方式對本案進行了審理，現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷一審判決，改判上訴人不承擔被上訴人的保險賠償金20萬元，被上訴人承擔本案全部訴訟費。事實和理由：一審法院適用法律錯誤，四被上訴人是楊永杰的親屬，楊永杰在定邊縣環衛局工作，該局為楊永杰投保的是“團體人身意外傷害險”。楊永杰的死亡是突發腦淤血經搶救無效死亡。按照保險合同約定，被保險人并非意外死亡，故不屬于理賠項目。
王X、楊X甲、楊X乙、楊X丙答辯稱，一審法院認定事實清楚，適用法律正確，程序合法，請求駁回上訴請求，維持原判。一審判決認定楊永杰在定邊縣環境管理所工作的事實和繳納的保費正確，可以證明2018年4月22日楊永杰在上班途中意外摔倒，經搶救無效死亡。此案經定邊縣人民醫院和定邊縣公安局出具證明，楊永杰系意外死亡。
王X、楊X甲、楊X乙、楊X丙向一審法院起訴請求：請求依法判令被告給原告理賠20萬元，并由被告承擔本案訴訟費用。
一審法院查明以下事實，原告王X系楊永杰（已故）的妻子，原告楊X甲、楊X乙、楊X丙系楊永杰的子女，楊永杰生前為定邊縣環境衛生管理所員工。2018年2月12日，定邊縣環境衛生管理所為楊永杰等133人在被告安誠保險公司處投保了“團體人身意外傷害險”，繳納保費65981.3元，每人意外傷害保額為20萬元，未指定受益人，保險期限自2018年2月13日起至2019年２月12日止。2018年４月22日，楊永杰在上班途中意外摔倒，因腦出血經定邊縣人民醫院搶救無效死亡。后因四原告向被告申請保險理賠未果，訴至法院。另查明，楊永杰父母均先于楊永杰去世，四原告系楊永杰遺產的第一順序繼承人。
一審法院認為，定邊縣環境衛生管理所為其員工楊永杰在被告安誠保險公司處投保了“團體人身意外傷害險”，并按約交納了保費，雙方形成了合法有效的保險合同關系，該保險合同受法律保護。被保險人楊永杰因意外死亡，被告安誠保險公司應當按照保險合同約定承擔保險責任，給付其意外傷害身故保險金。四原告作為楊永杰遺產的第一順序繼承人，依據法律規定，保險合同沒有指定受益人時，保險金作為被保險人的遺產，故四原告請求被告支付保險賠償金符合法律規定，該院予以支持。安誠保險公司稱楊永杰因腦出血死亡屬于疾病而非意外，本案不屬于保險責任的抗辯理由，因無證據證明楊永杰腦出血的原因系其自身疾病所致，且本案保險合同系被告提供的采用格式條款的合同，被告未能證明已就合同內容及免責條款盡到充分提示和說明義務，故被告主張免責的理由不能成立，該院不予采信。據此，本院依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十七條、第四十二條之規定，判決：由被告某保險公司于判決生效之日起五日內給付原告王X、楊X甲、楊X乙、楊X丙保險賠償金200000元。如被告未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費2150元，由被告某保險公司負擔。
二審中，雙方均未提交新證據。本院以職權向定邊縣環境衛生管理所進行了調查，定邊縣環境衛生管理所工會主席介紹楊永杰系該單位環衛工人，據單位了解其未患有疾病，事發當日他從家里出門后摔倒，另一環衛工人發現其摔倒后，立即向單位報告，隨即送往醫院后搶救無效死亡。
二審查明的事實與一審查明的事實一致，本院依法予以認定。
本院認為，本案爭議的焦點問題為：本案是否屬于保險理賠的范圍。
定邊縣環境衛生管理所為其員工楊永杰在安誠保險公司處投保了“團體人身意外傷害險”，并按約交納了保費，雙方形成了合法有效的保險合同關系，雙方對此合同均無爭議。安誠保險公司以該合同第六條第五項“疾病、猝死”屬于責任免除事項訴請不予賠償，本院認為該訴訟請求不予支持，理由如下：第一，該保險合同第五條對于保險責任進行了約定“保險期間內，被保險人因遭受意外傷害事故導致身故殘疾的，保險人依約給付保險金”。該合同未對“意外傷害事故”作具體解釋。根據《中華人民共和國合同法》第四十一條的規定“對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。”再根據《中華人民共和國保險法》第十七條：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”。上訴人不能提交證據證明對合同免責條款內容向投保人或被保險人進行過解釋說明，故應對意外傷害事故作廣義理解。第二，根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第七十三條“雙方當事人對同一事實分別舉出相反的證據，但都沒有足夠的依據否定對方證據的，人民法院應當結合案件情況，判斷一方提供證據的證明力是否明顯大于另一方提供證據的證明力，并對證明力較大的證據予以確認”。被上訴人提交定邊縣楊井中心派出所出具的戶口注銷證明，楊永杰的死亡原因是顱腦損傷，定邊縣人民法院出具的居民死亡醫學證明，死亡地點為：定邊縣人民醫院，死亡原因為腦出血。被上訴人主張楊永杰系在工作過程中意外摔傷，導致顱腦損傷，送醫院搶救后不治身亡的。定邊縣環境衛生管理所也根據現場目擊者的證言，向我院提交了相應證言。被上訴人對于意外事故發生提供了初步證據，上訴人主張楊永杰系因疾病猝死，但不能提交證據，故應當承擔舉證不能的后果。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費4300元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　李　軍
審判員　賀金麗
審判員　郭　瑤
二〇一九年六月五日
書記員　馮曉東