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（2019）遼14民終1285號 人身保險合同糾紛 二審 民事 葫蘆島市中級人民法院 2019-06-17

上訴人（原審被告）：某保險公司；住所地：葫蘆島市龍港區。
負責人：王XX，該公司總經理。
委托訴訟代理人：徐X，遼寧良友律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：張XX，男，漢族，下崗工人，住葫蘆島市龍港區。
上訴人某保險公司因與被上訴人張XX人身保險合同糾紛一案，不服葫蘆島市龍港區人民法院（2019）遼1403民初233號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年5月9日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人徐X，被上訴人張XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：一、依法撤銷原判，依法改判或者發回重審；二、訴訟費由被上訴人承擔。事實和理由：原審法院認定事實不清，適用法律錯誤。上訴人按照保險法的規定及保險合同的約定，不應承擔給付保險金的責任。本案被上訴人投保的“世紀精英”醫療保險，是被上訴人委托案外人孫博代其通過手機進行網上投保，孫博即為被上訴人的代理人。按照《民法總則》的有關規定，孫博以被上訴人的名義實施的民事法律行為，對被上訴人發生法律效力。原審法院僅因案外人孫博是上訴人的員工，就否定了孫博實際是被上訴人的代理人這一事實，進一步錯誤的認為孫博是本案保險商品的銷售人員，認定事實錯誤。本案上訴人有糖尿病史20余年，在投保時未如實告知上訴人，按照保險法第16條的規定及保險合同約定，上訴人有權不承擔給付保險金的責任。原審法院認為上訴人未對投保人進行詢問，否定了新型投保方式的法律效力，認定事實不清，適用法律錯誤。
張XX辯稱，我對保險公司的行為不理解。當時給我推銷的人是分公司的經理，他給我推銷這個險種的時候我覺得我能為我自己有個更好的保障，現在我有病了不管我。一審的時候孫博也去了，當時投保的時候我也沒有隱瞞沒有欺騙，我作為一個投保人消費者，應保障我的合法權益。請求駁回上訴，維持原判。
張XX向一審法院起訴稱，張XX于2018年3月24日與被告簽訂世紀精美醫療保險合同，此合同約定原告如患病，依據該條款由被告承擔100萬元以內的保險責任，該保險合同履行期限為2018年3月24日24時至2019年3月23日24時止。2018年6月26日原告張XX因事外出至錦州市古塔區，突發心臟病，于錦州醫科大學附屬第一醫院心內四科就診，并在該醫院實施心臟介入手術，共花費醫療費40144.27元，現葫蘆島市醫保中心已報銷費用22354.40元，按照原被告之間簽訂的保險合同的約定，剩余費用應由被告保險公司承擔，現原告向被告申請核銷被拒，故訴至法院，請求法院依法判令：被告給付原告剩余醫療費用17789.87元。
一審法院認定事實：2018年3月，原告張XX通過被告工作人員孫博為自己、妻子購買了兩份世紀精英醫療保險，原告通過微信將身份證等信息發送給被告工作人員孫博，被告工作人員孫博為原告進行投保，并于2018年3月23日晚23時34分通過微信向原告發送已投保成功的照片截圖，原告又于2018年4月11日為其親屬購買了一份相同的保險并將親屬的身份證信息傳給被告工作人員孫博，2018年6月24日下午16時09分，被告工作人員孫博通過微信告知原告保險費共計1652.00元，原告將保費通過微信轉給被告工作人員孫博。2018年6月26日，原告因心臟病住院治療并接受手術，共花費醫療費40144.27元，葫蘆島市醫保中心已報銷費用22354.40元，原告于2018年8月27日向被告申請賠付剩余醫療費17789.87元，被告于2018年9月3日出具人身保險拒賠通知書，通知書載明：“根據就診病歷及我司調查等相關資料證明顯示有多年糖尿病既往史，依據保險法第16條，投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任；投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，根據有關法律法規和保險合同的相關規定，本次事故屬于我司保險條款約定的免除責任，對此我公司決定不予給付保險金”。現原告稱在投保時，被告工作人員孫博并未向投保人出示這份保險條款，原告不清楚這份保險條款中的免責條款，原告也從未看到該保險條款；即使是電子保單的保險條款，因保險公司工作人員未就保險條款的內容作出解釋，對免責條款也未作出明確說明，因此對于被告的拒賠不予認可，故訴至法院，請求法院判如所請。一審法院認為，《中華人民共和國保險法》第二條規定：“本法所稱保險，是指投保人根據合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發生的事故因其發生所造成的財產損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限等條件時承擔給付保險金責任的商業保險行為。”本案中，原告張XX作為投保人依照合同的約定支付了保險費，投保人張XX與被告形成保險合同關系，該合同是雙方當事人的真實意思表示，合同內容不違反法律和行政法規的強制性規定，合同合法成立并有效。被保險人張XX在保險期間內發生保險事故，被告應按照合同約定承擔賠償或者給付保險金的責任。被告辯稱投保人投保時對被保險人的病史進行隱瞞，未告知其患有糖尿病，未盡到如實告知義務，一審法院認為，《中華人民共和國保險法》第十六條規定：訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。根據該條款可知，我國保險法采用的是詢問告知模式，即由保險人進行詢問，投保人就詢問的問題進行告知，投保人告知的范圍僅限于保險人詢問的問題。根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第六條第一款規定，當事人對詢問的范圍和內容有爭議的，保險人負舉證責任。本案中，被告提供的投保書、健康信息告知均系格式條款，案涉電子保險單系保險公司工作人員孫博代為投保，投保人否認保險公司的銷售人員對其進行了詢問。在庭審中，被告未提交保單中投保人、被保險人的確認簽名，因保險公司未能舉證證明完成了詢問說明義務，未能提交有效證據對該爭議的事實加以證明，且被告未能舉證證明原告在保險事故發生前患有心臟病，故被告提出的原告故意隱瞞病情，未告其患有糖尿病，未如實履行告知義務的反駁主張，依法不能成立，法院不予支持。綜上，原告要求被告賠付剩余醫療費17789.87元，符合法律規定，予以支持。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十六條、第十七條、第二十三條第一款，最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第六條、第八條之規定，判決：被告某保險公司于本判決生效后十日內賠付原告張XX剩余醫療費17789.87元。如果未按本判決指定的期限履行支付金錢義務，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費250.00元，由被告某保險公司承擔。
本院二審期間，當事人未提供新的證據。故本院認定：一審判決認定事實屬實。
本院認為，本案當事人爭議的焦點是上訴人某保險公司是否負有賠償被上訴人張XX保險金的責任。本案中，張XX作為投保人支付了保險費，與某保險公司形成保險合同關系的事實清楚，該合同是雙方當事人的真實意思表示，且不違反法律、行政法規的強制性規定，應合法有效。當事人應依該保險合同約定享有各自權利和履行各自義務。故張XX在保險期間內發生保險事故，某保險公司應當按照合同約定承擔賠償保險金的責任。某保險公司上訴雖仍提出張XX未告知其患有糖尿病，未履行如實告知義務的上訴理由，但依據《中華人民共和國保險法》第十六條規定：訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。故某保險公司作為保險人應對有關情況進行詢問，張XX對詢問的問題進行如實告知。依據某保險公司的工作人員孫博在一審庭審中證實亦未對張XX是否患有糖尿病進行詢問，現又無其他充分有力證據證明某保險公司對此情況進行了詢問。且某保險公司又未在法定的三十日內及時行使合同解除權，此行為也表明其認可本案不存在應解除合同的法定事由。其合同解除權因超過三十日不行使而消滅。故原審法院據此判令某保險公司承擔賠付保險金的責任，符合本案事實和有關法律規定。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；原判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項的規定,判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費500元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　孔凡義
審判員　　李春學
審判員　　吳玉剛
二〇一九年六月十七日
書記員　　劉　影